类风湿性关节炎护理查房

护理查房记录

查房时间：2015年7月16日 5PM

主持者：护士长

主查者：高责护士：

协查者：初责护士：

参加人员：各层级护士19人，学生5人

查房形式：典型护理案例查房

查房目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法

查房地点：儿科示教室、儿科病房

一、示教室：病历资料汇报

1.主持者：

护理查房的目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法

2.汇报病例资料：初责护士：

（1）基本资料：姓名：性别：年龄：岁入院时间：2015-07-12住院号：主诉：发热20余天，咳嗽4天。

（2）病史摘要：

现病史：患儿于2015年6月22日左右无明显诱因出现发热，热峰达40℃，气促，发热时有肌肉疼痛，无关节痛，四肢乏力，胸腹部、下肢散在分布皮疹，热退后皮疹消退，肌肉疼痛缓解，至当地医院住院，诊断为“幼年特发性关节炎（全身型）？”，经过治疗以后仍发烧不退，7月8日出现咳嗽，无胸闷胸痛。今日我院急诊查胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。7月12日由急诊以"发热查因：幼年类风湿性关节炎？肺结核？"收入院。入院症见：患儿神清，精神一般，发热，气促，全身乏力，偶有咳嗽，腕关节、踝关节关节肿胀，肤色如常，肤温高，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，大便干，小便可。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

既往史：无

入院诊断：中医诊断：1.湿温肺胃热盛

西医诊断：1. 发热查因：幼年类风湿性关节炎？川崎病？

实验室检查：查血示：白细胞：×10^9/L，血红蛋白：73 g/L，血小板总数：448×10^9/L：中性粒细胞比：%，淋巴细胞比：%。C反应蛋白：177 mg/L肝功：ALT （谷丙）49U/L、AST（谷草）17U/L；铁蛋白：ml，抗链“O”143IU/ml，血沉65mm/h，淋巴细胞检查未见明显异常。流感病毒B抗体IgM阳性，彩超示肠系膜淋巴结可见（10.7mm*4.6mm），全腹部CT示：1.肝脾大；2.左侧胸腔少量积液；盆腔少量积液。心脏彩超示：1.二尖瓣反流（轻微）；2.左室假腱索声像。骨髓细胞涂片检查：1.中性粒细胞增多、左移伴中毒性改变；2.增生性贫血。胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。

（3）简要治疗经过：入院后给予完善相关检查，治疗上予吸氧缓解呼吸困难，一级护理，心电监护及血氧饱和度监测生命体征，静滴还原型谷胱甘肽钠、维生素b6、肌苷护肝，静滴头孢曲松钠及哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，口服补液盐Ⅲ补充体液，口服泰诺林退热；13/7日仍予持续中流量面罩吸氧，于局麻术下行左髂后骨髓穿刺术，予静注人免疫球蛋白增强免疫力；口服复方川贝枇杷止咳露、小儿宣肺止咳颗粒宣肺化痰，异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入治疗气喘，口服布洛芬混悬液退热。

（4）治则：清泻肺胃实热，兼以生津为法。

（5）患儿目前状况：神清，精神可，暂无发热，气促较前缓解，全身乏力较前好转，少许咳嗽，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，口渴欲饮，大便可，小便可。

二、床边：中医四诊收集

1.物品准备：听诊器、血压计、手电筒、压舌板、手消毒液等。专科用品：无

2.四诊及专科资料收集：高责护士：

望：患儿神志清楚，面色如常，形态自如，舌淡红，苔白厚。

闻：患儿身上、口中无异味、呼吸无异味。

问：第1胎，足月顺产。出生无窒息史，无病理性黄疸史，母乳喂养，按时添加辅食，按当地防疫部门要求预防接种。母亲孕期体健，无特殊服药史。生长发育与同龄儿相仿。否认家族性遗传病史，纳眠可，大小便调。

切：腹平坦，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，腹部无包块；肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩击痛，无移动性浊音，无关节肿大，全身皮肤温，多汗，脉数。

专科体查：全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼眶无凹陷，无眼睑水肿，咽部充血（+），双扁桃体Ⅰ度肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓未见异常，三凹征（-），双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

3.健康宣教：高责护士：

（1）生活起居：保持病室安静，保持床单位整洁，室内空气流通，温、湿度适宜。每日空气消毒，减少探视，防止交叉感染。指导家属给患儿穿棉质衣物，保证卧床休息，减少体力消耗，减轻心脏负担，防止脾破裂。指导患儿和家属养成良好的卫生习惯。

（2）饮食调护：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食；可多食用鱼类、牛奶、鸡蛋、植物油，少用动物油，动植物脂肪比例为2:1为宜，以色拉油、玉米油、橄榄油、葵花籽油和鱼油为佳。可适量食用富含维生素E/C/A/B等丰富的蔬菜和水果，如萝卜、豆芽、紫菜、洋葱、海带、木耳、干果（栗子、核桃、杏仁、葵花籽）及草莓、乌梅、香蕉，及含水杨酸的西红柿、橘柑、黄瓜等。逐步增加粗纤维食物，保持大便通畅；保持足够热量摄入，补充足够的水分，改善患儿长期的消耗。为防止进食过多致胃膨胀压迫心脏而增加心脏的负担，应采用少量多餐，加强口腔护理，饭后盐水漱口。

（3）情志调护：向其家属认真讲解幼年类风湿性关节炎的疾病特点、预后等，并在接触患者时表现出助人为乐的品格，取得患者信任，与患者建立良好护患关系，从而帮助患儿及家属消除焦虑和恐惧感。同时，护理人员应加强与患者的沟通，针对不同的患者的心理状态、耐心地进行疏导，积极地帮助患者家属了解幼年类风湿性关节炎的基本知识，积极地配合治疗，为其创造良好的治疗和休养的环境，争取早日康复。

（4）服药注意事项：患儿中药汤剂宜温服，少量多次。

（5）临证指导：患儿发热时，应卧床休息，减少活动，予清淡、易消化的半流质，

体温超过℃时，给予退热药口服，予温水擦浴，多饮水，加强对生命体征的观察，患者的体温如果持续发烧，持续的物理降温，冰敷头，全身温水擦浴应用解热药，必要时，注意观察治疗后的温度。出汗多，及时更换衣服，保持皮肤清洁，注意血压和尿量，补充水分，防止休克。鼓励患者进食易消化，清淡饮食，多吃水果，补充维生素。保持病室安静，卧床休息，减少体力消耗，减少心肌耗氧量及心脏负担。避免剧烈运动，防止肝、脾破裂。注意临症的观察，做好口腔及全身皮肤护理，安抚患儿，稳定其情绪，积极配合治疗。

三、示教室：

1.护理过程的资料汇报：初责护士：

（1）入院时的护理问题及已实施的护理措施

1）体温过高与感染有关

1.环境调整与休息。室内定时通风换气（应避免对流），室温控制在18-22℃，湿度55%-60%为宜；嘱卧床休息，减少活动；被褥要轻暖，穿衣不要过多，内衣应宽松，以免影响呼吸，使患儿感觉舒适，利于休息；各种操作应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。

2.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食，鼓励多饮水或饮料。

3.密切监测体温变化，注意热型及伴随症状，注意观察患儿是否伴有皮疹、眼部受损及心功能不全表现, 有无脱水体征，采取相应护理措施：低热时给予物理降温，如冰袋外敷、温水擦浴等。高热时，可针刺耳尖点刺放血。口服退热药后，如体温骤降，面色苍白，出冷汗或药后无汗，体温继续升高或热盛风动抽搐时，立即报告医生，配合处理，汗出热退时宜用温毛巾或干毛巾擦干汗液，更换汗湿衣服，避免受凉，衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。

4.遵医嘱使用抗炎药物进行病因治疗，必要时予吸氧，观察、记录降温效果。2）气体交换受损与胸膜增厚、胸腔积液有关

1、保持室内适宜的温湿度，鼓励患儿多饮水，防止痰液粘稠不宜咳出。予半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。遵医嘱给予中流量面罩吸氧，4-6l/min，同时保持吸氧装置通畅。

2、监测血氧饱和度，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，教会有效咳