医院医疗质量安全核心制度落实活动实施具体方案

**医院

2018年医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案

为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患者安全，按照省卫生计生委《关于印发全省医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知》及市卫计委《全市医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案》的要求，结合我院实际，特制定本方案。

一、工作目标

通过组织开展医疗质量安全核心制度落实年活动，进一步提升全院质量安全意识，健全组织管理体系，落实监督管理责任，消除医疗风险、安全隐患，规范服务行为，有效保障医院质量及患者安全。

二、组织领导

为使核心制度落实年活动顺利进展，取得实效，我院特成立核心制度落实年活动领导小组，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。

组长：

副组长：

组员:

领导小组下设办公室，办公室设在**，**任办公室主任。

三、主要活动内容

(一)梳理、完善十八项医疗质量安全核心制度汇编成册

以《医疗质量管理办法》规定的十八项医疗质量安全核心．

制度为依据，对我院的核心制度进行梳理、修订，并将《医疗质量管理办法》、十八项医疗质量核心制度及患者十大安全目标(2018版)汇编成册；下发至各科室，人手一本。

(二)组织开展培训学习、考核

通过院周会对医疗质量管理办法、十八项医疗质量安全核心制度、患者十大安全目标（2018版）进行全院性培训、解读，管理手

册下发后，各临床科室制定培训计划，依据计划定期培训，组织全员性分类、分层考试、考核。

(三)督导检查，将考核结果纳入综合目标管理

每月对医疗质量安全及核心制度落实情况，对是否遵守临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，能否做到合理检查、合理用药等多方面进行考核，将考核结果并纳入综合目标管理，与绩效挂钩。

(四)组织开展病历点评活动

定期组织规范化(优秀)病历评选、死亡(疑难)病例集中点评和核

心制度执行观摩活动等集中督查点评活动，以此为契机，以优秀科室为榜样，促进大家积极学习，在以后的工作中发现不足、改正缺陷，推进核心制度落实年活动有效开展。

(五)进一步推进质量管理工具的培训与使用

推进品管圈的培训与使用，利用这一管理工具解决医疗安全核心

制度执行过程中发现的问题，提升医院品质，为患者提供更大安全、更高质量的医疗服务。

三、实施步骤

)

月5年2018月—4年(2018制度修订、动员部署阶段)一(

1.根据国家卫计委2016年版《医疗质量管理办法》的要求，以及相关法律、法规、规范、行业标准和规定，结合医院实际，全面梳理医疗质量安全核心制度，认真组织讨论，重新修订、建立完善的我院医疗质量安全核心制度。

2.召开启动会议，有效动员部署，广泛宣传，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。

(二)培训学习、自查整改阶段(2018年6月-11月)

1.通过全院培训、科室自学等多种形式组织全体医务人员培训学习《医疗质量管理办法》、医疗质量安全核心制度等内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。

2. 对医疗、医技人员的医疗质量安全核心制度掌握情况进行全员性考试，做到医疗质量安全核心制度知识掌握率100%。

3. 以行政查房、每月质控督导、季度领导小组抽查等形式对依法执业、质量安全管理、医疗技术管理、院感管理、医疗质量(安全)不良事件报告处置为重点内容进行督导。医师对“三基三严”内容采取自学形式，每月定期组织三基三严考试，并落实考核。针对存在的薄弱环节，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制

定整改措施，形成自查和整改报告，建立台账，由质管办实行销号管理，并纳入综合目标管理。

5.组织规范化(优秀)病历评选、死亡(疑难)病例集中点评、核心制度执行观摩活动。

6.推动管理工具的有效使用，质管办负责对品管圈培训与使用，为医疗质量安全核心制度的落实提供工具支持。

)

月12年(2018督导提高、总结评估阶段)三(

督查考核实行常态化、标准化管理，对考核情况定期进行总结，有分析和持续改进措施，实行PDCA管理，建立医疗质量安全核心制度全面落实的长效机制。

开展核心制度落实年活动是加强医疗管理，提升医疗质量，切实维护广大人民群众健康权益的一项重要工作，全院上下要强化基础，注重实效，注重查找医疗隐患和薄弱环节，并逐一评析，落实整改措施，确保核心制度和落到实处，持续改进医疗质量。

附件医疗质量安全核心制度落实年活动计划表

医疗质量安全核心制度落实年活动计划表

日活动内责任科

质管梳理、修订十八项医疗质量安全核心制201

全院培训《医疗质量管理办法》、十八项医疗质质管201201版安全核心制度、患者十大安全目标质管下发《医疗质量与安全管理手册201

各科科室自行培训学习《医疗质量与安全管理手册201质管1对《医疗质量与安全管理手册》进行全员性考

医务优病历评201-2规范化护理部疑难3.死亡()病例集中点评

对医疗质量安全核心制度执行情况，科室进行自领导小组

查、每周一次行政查房进行重点督查、职能科室每质管办月年20186月-11医务科月督导、领导小组每季度抽查护理部

1.举行核心制度执行观摩活动质管办

医务科表彰核心制度执行优秀科室11年月 2. 2018护理部

质管办医疗质量安全核心制度落实年活动总结阶段月12年2018．医疗质量安全核心制度落实年活动领导小组

2018年5月