胆道镜临床应用专家共识(最全版)

胆道镜临床应用专家共识（最全版）

胆道镜是胆道外科疾病主要诊疗手段之一。胆道镜已由硬质胆道镜、纤维胆道镜，发展到目前的电子胆道镜，操控更灵活、视野更宽阔、影像更清晰。胆道镜的功能也由原来的单纯辅助诊断，逐步拓展到各种内镜下的治疗，如胆道镜下碎石、取石、胆道支架置入、胆道狭窄扩张和切开等。我国是胆道系统结石，尤其是原发性肝胆管结石高发地区，胆道镜技术在我国各级医院应用广泛，但由于缺乏专业指导和规范化培训，使得各单位胆道镜技术水平参差不齐。为规范胆道镜技术在胆道疾病诊断和治疗中的应用，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织国内相关专家在总结临床经验基础上并结合相关文献，制定本专家共识［1］。

胆道镜应用范围广泛，其最常见的用途是处理胆管结石，尤其在处理肝内胆管结石方面具有独特的优势［2-3］。其诊治途径不仅包含术中胆道镜和术后胆道镜，还可以通过穿刺建立窦道置入胆道镜［如经皮经肝胆道镜技术（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）］。另外，还可通过自然腔道（如经口胆道镜）进行诊治［4］。除处理胆管结石外，胆道镜还可检查有无胆道内占位性病变［5］、胆道异物，以及对胆管狭窄进行扩张和切开等。

建议1 胆道镜诊治适应证：（1）肝内外胆管结石。（2）胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄［6-7］。（3）胆道占位性病变。（4）胆道畸形。（5）胆道内蛔虫及异物。（6）肝移植术后胆道并发症。具有以下情况者应慎用胆道镜诊治：（1）术后时间短，在胆道引流管周围未形成牢固窦道。（2）肝硬化腹水、明显低蛋白血症者。（3）有明显凝血功能障碍者。（4）有严重心肺功能不全者。（5）长期应用激素者。（6）严重糖尿病病人。（7）重度营养不良者。

胆道镜临床应用最重要作用之一是确定胆管结石等胆道病变的位置，而肝内胆管走行复杂且变异较多，有些分支开口隐蔽或存在狭窄。因此，在行胆道镜诊治前应仔细询问病史，充分了解既往诊治经历及手术方式，对比治疗前后影像资料，了解结石的分布和病变的部位。超声是判断胆管结石简便有效的检查手段，胆道镜检查前应当常规行超声检查以了解结石大小、数量、部位，胆管狭窄、扩张部位等信息。T管造影为评估整个胆道系统最直接的影像学手段，术后胆道镜检查前必须常规行T管造影。CT及核磁共振胆胰管成像（MRCP）不仅可以判断结石部位、胆管扩张和狭窄情况，还可了解是否合并肝脏萎缩、纤维化和癌变。三维可视化模型可立体、全方位、多视角动态观察肝脏各个脉管结构，明确结石分布，胆管狭窄的部位、程度、长度，肝内脉管的变异等，有助于指导临床医师制定合理的治疗方案［8］。

经皮窦道胆道镜经T管窦道进入胆道，其操作方便、快捷，对胆管的刺激相对较小，故可在门诊或日间病房施行。对于无法耐受及配合或须行球囊扩张和切开病人，可行全身麻醉。

胆道感染是应用胆道镜诊治后最常见的术后并发症，如在术前即存在胆道感染、治疗复杂性肝胆管结石、胆道镜操作时间长（＞1h）或术中胆道加压冲洗等情况下，胆道镜操作容易造成胆管炎或菌血症。胆道镜碎石取石后常有结石碎屑和絮状物不易清理，在解除胆道梗阻的前提下，术后服用熊去氧胆酸类、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等利胆药物可以促进胆汁分泌和排泄，利于结石碎屑清除。

建议2 胆道镜诊治前应常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能检查及传染性疾病的筛查。常规行腹部超声检查和T管造影，必要时行肝脏CT、MRCP或胆道三维可视化模型重建。

建议3 术后胆道镜检查可以在门诊或日间病房施行，必要时行全身麻醉。

建议4 胆道镜操作如存在复杂性肝胆管结石、操作时间长等因素应预防性应用抗生素。镜下碎石、取石解除胆道梗阻后可服用利胆药物以促进排净结石碎屑。

3术后胆道镜诊治时机

对于营养状况良好，无基础疾病的病人，通常在开腹手术后6周左右，T管窦道形成良好，即可接受胆道镜诊治。但胆道镜诊治的时机

还应当根据窦道建立方式和病人具体身体状况决定。腹腔镜手术由于操作损伤小、术后局部炎症反应轻，不利于窦道形成，应适当延长术后胆道镜诊治时间。对于营养不良、严重糖尿病、长期应用激素、腹水和低蛋白血症、肝移植术后病人，窦道形成和成熟需要更长时间。

建议5 开腹手术后至少6周才可行胆道镜诊治，腹腔镜手术后至少8周才可行胆道镜诊治。高龄（≥70岁）、营养不良、严重糖尿病、长期应用激素等的病人如行胆道镜诊治，须手术后至少12周才可进行。肝硬化腹水、低蛋白血症和凝血功能明显异常者，应尽量予以纠正后再酌情行胆道镜检查。急需行胆道镜诊治的病人可权衡利弊后酌情提前。

胆道镜操作相对简单，多数胆道镜镜头仅可以上下两个方向弯曲，靠角度钮控制；靠操作者转动镜身来控制左右方向。应循腔进镜，避免盲目进镜以免损伤窦道。过度弯折镜身会造成胆道镜损伤。行液电或激光碎石时光纤头端如贴近镜头则可能将其损坏。腹腔镜胆道探查术中使用胆道镜时如选用金属trocar、使用非专业持镜钳夹持镜身或撤镜时没有复原角度钮，都可能造成镜身的损坏。

胆道镜诊治过程中需要持续向胆管内滴注生理盐水以获得清晰视野。由于大量生理盐水进入肠道，病人可能出现腹胀、腹泻和恶心呕吐，甚至水中毒。胆道镜术中有时需要用生理盐水进行局部加压冲洗，

压力过高可能导致菌血症，甚至感染性休克。对于复杂性肝胆管结石病人，每次胆道镜操作时间过长会增加术后胆道感染机会。同时，操作时间过长也会导致窦道壁水肿，造成进镜或置管困难。故应控制每次胆道镜操作时间。同样，为了等待窦道壁水肿恢复以及减轻胆道镜操作对病人的不良影响，两次胆道镜操作应该有一定时间间隔。

为了避免遗漏胆管结石及病变，同时优先确保胆总管下端的通畅，胆道镜检查应当按次序依次检查肝内外胆管，如处理肝内外胆管结石时通常先取净胆总管结石，再依次逐支检查肝内胆管，结束前再取净胆总管结石。“彗星征”是胆道镜下查找肝内胆管结石的重要征象［9］。“彗星征”是指肝内胆管黄白色的漂带状絮状物，其一端较细（头部），连于胆管壁，另一端逐渐增宽（尾部）漂浮于胆液中，状如“彗星”。发现典型的“彗星征”，往往提示肝内胆管开口狭窄及其远端胆管结石。

术中胆道镜检查不仅能了解胆总管下段是否通畅、Oddi括约肌功能是否正常［10-11］、有无结石与占位性病变，还可以进行取石、活体组织检查等。以往用胆道探条盲探容易造成胆道下段损伤、Oddi 括约肌破坏甚至十二指肠穿孔等严重并发症［12-13］，容易遗漏结石和肿瘤等。另外，无论术中还是术后胆道镜都不建议主动将镜身通过Oddi括约肌送入十二指肠，因其可能造成Oddi括约肌损伤甚至引发急性胰腺炎。

建议6 推荐左手持胆道镜硬性部分，右手持软性先端部分，通过左手拇指控制角度钮。循腔进镜。避免过度弯折镜身。液电或激光碎石时应使碎石线或光纤头端稍远离镜头。腹腔镜术中使用胆道镜时，宜