眩晕诊断

国外：病人头晕医生也头晕
国内：1、大量被诊断为颈椎病或脑 动脉供血不足。
2、教科书中未介绍最常见的眩晕 疾病（BPPV）
3、过度使用抑制前庭的药物治 疗，缺乏促进前庭代偿的药物治 疗、手法复位治疗以及前庭康复的 锻炼。
如何化繁为简，减少误诊
第一步:判断是否眩晕
头晕的四种类型
1、眩晕：特异性症状，感觉环境在旋转，各方向均 有，头活动后加重。或自身的振动幻觉。
BRAHIM TIGHILET ETC. JOURNAL OF VESTIBULAR RESEARCH, 1995
•双盲、随机、安慰剂对照研究； •研究对象：单侧前庭神经切除术的梅尼埃病患者； •试验组：倍他司汀 24MG BID； •结果：倍他司汀可以缩短一个月或者更长的代偿时 间。
Redon C, et al. J Clin Pharmacol. 2011 Apr;51(4):538-548.
第三步：体检及辅助检查
体检：常规神经系统体检（特别是共济方面检查） 加上甩头试验、眼震观察、眼偏斜试验。
严重头晕、持续性头晕、不典型患者及时查头颅CT 或MRI。
第四步：排除恶性疾病
当伴随以下症状或体征时，需警惕头晕伴随恶性疾病
单纯眩晕起病（秒）+持续性 急性眩晕+甩头试验阴性或凝视诱发眼震 急性眩晕+头痛（尤其是后枕部） 急性眩晕+任何中枢阳性体征 急性眩晕+耳聋（无典型MD表现） 单侧进行性听力下降
反复发作：美尼尔氏病（MD）、前庭性偏头痛 （VM）、迟发性膜迷路积水（DEH）
问诊
单次持续性存在：前庭神经原炎、突发性耳聋、后 循环缺血
单次反复发作：前庭阵发症（VP）、良性阵发性位 置性眩晕（BPPV）
问诊
诱发因素 体位改变有关：BPPV、VM、前庭神经元炎恢复期
压力变化有关：上半规管骨裂
眩晕诊断五步法 良性阵发性位置性眩 晕简介
神经内科 胡进
眩晕：一个让医生也头晕的症状
眩晕：一个很重要的临床症状
所有就诊患者最常见症状的前三之 一
神经内科就诊患者最常见症状的第 二名
眩晕占老年患者的81%-91% 眩晕有时是其它危险疾病的早期临
床症状
现状
诊断：颈椎病？
诊断：脑动脉供血不 足？
现状
-30
-40
-50
-60
-70
-65
1
0 基线
-80
-90
治疗后
wenku.baidu.com
-100
-76 -80
vs. 安慰剂组 p<0.01
一项随机、双盲、多中心的平行研究，患者随机服用倍他司汀16mg bid 3个月、或安慰剂。研究旨在比较倍他司汀的有效 性和安全性。研究结果示：倍他司汀显著改善减少需要发作次数、显著改善耳鸣、耳闷/耳胀。
病例分享
患者，男，46岁。因“反复头晕10天”来门诊就 诊。
在当地医院诊断“眩晕综合征”，予以“654-2针” 等治疗后未见明显好转。
体位改变时头晕明显，每次头晕持续15-20秒。 体检：双耳听力粗测无听力下降，OTR阴性，双眼无
自发性眼震，甩头试验阴性，共济检查正常，DH试 验左侧阳性。
第五步：试探性治疗
排除中枢性眩晕后
怀疑BPPV：手法复位 怀疑MV：西比灵、阿米替林 怀疑突发性耳聋、前庭神经元
炎：营养神经、激素治疗。
良性发作性位置性眩晕（BPPV）
（2007年）是指头部迅速运动至某一个或多个特定 头位时，出现短暂的阵发性眩晕及眼震。外周性眩 晕最常见的疾病。
（2017年）BPPV是一种相对于重力方向改变所诱发 的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼震为表现 的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。
发病原因
大部分为原发性，无明显病因，少数为继发性，常 继发于迷路炎，前庭神经炎，头部外伤，偏头痛， 美尼尔氏病，突发性耳聋等。
特征性试验
DH试验：患者正坐于检查床上，目视前方。使患者 向一侧转头45°，保持此头位不变。同时将体位迅 速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈 30°。保持此位置，观察眼震和眩晕情况，眼震消 失后坐起，然后向另一侧按此法检查。
Roll test：按以下滚转顺序完成试验，仰卧位→快速 向一侧转头90°（第1头位）→仰卧位→快速向对侧 转头90°（第2头位）→仰卧位。休息2分钟后，再以 相反的转头次序重复上述试验。必要时采取头体同 轴的左/右侧卧位代替左/右转头位。
后半规管复位方法
水平半规管复位方法
第一步：观察眼震 第二步：判断耳石的位置 水平向地性眼震：眼震弱侧为健侧 水平背地性眼震：眼震强侧为健侧 第三步：复位
性眼震，甩头试验阴性，共济检查正常，双侧DH试验阳 性，双侧roll test 可见水平向地眼震，左侧强。 治疗：耳石复位
眩晕症状消失，但仍有头晕症状，每天昏昏沉沉，不稳， 头重头胀等。
评分DHI：26分，HAMA：23分 治疗：前庭功能锻炼+敏使朗 12mg po tid+抗焦虑药物，
头晕症状1月内明显好转。
Mira E, et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Feb;260(2)73-7.
倍他司汀：加速猫的前庭代偿过程 –实验过程 •11只猫，分3组（均行左侧外周前庭器官切除术） –倍他司汀组一：4只猫，口服倍他司汀，每天50 MG / KG –倍他司汀组二：4只猫，口服倍他司汀，每天100 MG / KG –不治疗组：不予药物治疗 结果：倍他司汀组二能在更短的时间促进猫的前庭 代偿。
治疗：耳石复位治疗+敏使朗 12mg po tid。 眩晕症状马上消失，头晕症状2周左右完全缓解。
病例分享
患者，女，49岁，因“外伤后反复头晕5月余”来门诊就 诊。
在当地医院诊断“外伤后综合征”，予以“天麻素针、眩 晕停片”等治疗后未见好转。
体位改变时明显，每次头晕发作持续40-50秒。 体检：双耳听力粗测无听力下降，OTR阴性，双眼无自发
2、头昏：昏昏沉沉，头重脚轻。往往提示内科其它疾 病或精神源性疾病。
3、平衡不稳感：前庭功能障碍后期，深感觉障碍（脊 髓后索），小脑疾病等。
4、晕厥前状态：一过性、马上要失去知觉、晕倒的感 觉。心源性休克、低血糖、恶性心律失常。
第二步：眩晕是中枢性还是周围性
问诊
单次发作：前庭神经元炎、突发性耳聋、后循环缺血
问诊
伴耳鸣、听力下降： MD、VM、VP、DEH、突发性耳聋
不伴耳鸣、听力下降： 后循环缺血、前庭神经元炎、BPPV
问诊
持续的时间 秒：BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、VM 分钟：VM、TIA 数十分钟-数小时：MD、VM 数天-数周：VN、突聋、后循环出血/梗死、MS、VM 持续性：头昏（精神源性或其他内科系统性疾病）
分水平半规管、上半规管、后半规管三种。后半规 管最常见。
手法复位治疗有特效。
概述
良性阵发性位置性眩晕是眩晕中极为常见的疾病， 约占所有眩晕症的20%，老年患者眩晕的50%。
大部分BPPV发生于后半规管，但近年对来水平半规 管BPPV的重视程度也在增加。上半规管BPPV极为少 见。
水平半规管BPPV约占所有BPPV的5%-36%。
水平半规管复位方法
残余头晕的处理：BRANDT-DAROFF习服训练
眩晕发作次数 伴随症状减少%
倍他司汀显著改善头晕/眩晕、耳鸣、耳闷/耳胀
倍他司汀治疗后眩晕发作次数改变
8
7
6.7
6
5
4
vs. 安慰剂组
p<0.05
3
2.06 2
倍他司汀治疗后伴随症状较基线改变
0 1个月
-10
2个月
3个月
-20