内蒙古自治区常见慢性病报告卡

内蒙古自治区常见慢性病报告卡

卡片编号：

患者姓名：性别：出生日期年月日

身份证号码：

职业：1）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2）专业技术人员3）办事人员和有关人员4）商业、服务业人员5）农、林、牧、渔、水利生产人员6）生产、运输设备操作人员及有关人员7）

军人8）退休9）无业10）不便分类的其他从业人员

民族：1）汉族2）蒙古族3）回族4）满族5）鄂伦春族6）鄂温克族7）达乌尔族8）其他

文化程度：1）文盲及半文盲2）小学3）初中4）高中、技校、中专5）大学专科及以上6）不详

婚姻状况：1）未婚2）有配偶3）离异4）丧偶

现住址：鄂尔多斯市鄂托克旗县（区、旗）阿尔巴斯苏木（镇、乡）

居委会（村）

联系人：联系电话：

饮食习惯：1）荤素均衡2）荤食为主3）素食为主4）嗜盐5）嗜油6）嗜糖

吸烟情况：吸烟状况：1）从不吸烟2）已戒烟3）吸烟

日吸烟量：平均________支/每日开始吸烟年龄：________岁

戒烟年龄：________岁

饮酒情况：饮酒频率：1）从不2）偶尔3）经常4）每天

日饮酒量：平均________两/每日

是否戒酒：1）未戒酒2）已戒酒戒酒年龄：________岁

开始饮酒年龄：________岁饮酒种类：1）白酒2）啤酒3）红酒4）黄酒5）其他

体育锻炼：锻炼频率：1）每天2）每周一次以上3）偶尔4）不锻炼

每次锻炼时间：________分钟坚持锻炼时间：________年锻炼方式：________

诊断：1、高血压2、糖尿病（Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病） 3、重性精神疾病 4、冠心病 5、脑卒中

6、恶性肿瘤【肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌（女性）、子宫颈癌（女性）】

最高诊断单位：1）省级医院 2）市级医院 3）县（区）级医院 4)乡（镇）医院、社区卫生服务中心

诊断依据： 1）临床症状 2）临床症状+理化检验 3）病理 4）尸检 5）不详

是否服药： 1）是 2）否

是否规范服药： 1）是 2）否

诊断日期：年月日报卡单位阿尔巴斯中心卫生院

报卡医师报卡日期年月日