前置胎盘和胎盘植入

表面血管扩张
胎盘穿通
胎盘位于子宫前壁，下方完全覆盖宫颈内口，予徒手剥离胎盘， 见子宫切口下方胎盘部分植入肌壁，最薄处几乎穿透浆膜层。
膀胱粘连于子宫下段，分离膀胱见胎盘未穿入膀胱， 膀胱底静脉丛怒张，分离膀胱并下推膀胱，见子宫肌层下段呈紫蓝色， 血管怒张，范围约7×8cm，查胎盘覆盖整个子宫下段及体部大部并与肌壁粘连伴植入， 因胎盘广泛粘连，植入面大，无法切除，术中与患者家属谈话后决定行全子宫切除。
鉴别诊断
①子宫瘢痕：PIA局部子宫肌壁明显变薄、厚度不 均而子宫瘢痕处的子宫肌壁厚度正常。
②侵袭性滋养细胞肿瘤：瘤体边界多不光整，呈虫 蚀样、不规则破坏，动态增强多表现早期增强，子 宫内无胎儿结构。
③ 胎盘残留：超声检查对胎盘残留与粘连鉴别困难， MRI则容易鉴别，胎盘残留时胎盘与子宫内膜分界 清晰，子宫内膜结合带多为完整，剥离胎盘缺乏血 供，增强检查无强化。
正常
大网膜与腹膜及子宫表面粘连，子宫下段薄，膀胱与子宫下 段有粘连。
(2 )部分性前置胎盘：只有部分宫颈内口被胎盘组织 覆盖。
(3)边缘性前置胎盘：胎盘边缘达到或接近宫颈内口， 但未覆盖宫颈 内口。
(4 )低置胎盘：胎盘位于子宫下段 ，与宫颈内口有 一定的距离。（无需剖宫）
完全性前置胎盘
完全性前置胎盘
部分性前置胎盘
边缘性前置胎盘
确定胎盘边缘与宫颈内口的距 离
术中所见
检查见胎盘大部分位于子宫前壁下段并折后 子宫后壁并完全覆盖宫颈内口。
上段胎盘剥离较顺利，前后壁下段胎盘剥离 困难，部分植入于子宫前后壁。
病理
（胎盘）送检妊娠晚期胎盘，胎盘母体面小 叶分隔欠清，胎盘各级绒毛干分枝结构尚正 常，局部区域查见血肿、梗死及钙化，绒毛 微血管基底膜增厚，部分玻璃样变性及个别 玻璃样小球形成，部分区域见合体滋养叶细 胞结节增多，请结合临床。
随胎龄增加 ，出现愈来愈多类圆形胎盘小叶 。
胎盘MR信号
清晰显示胎盘位 置、形 态及胎盘 内部 三层结 构 ：(1)胎盘绒毛膜板 ： 表现为胎盘胎儿面的线 状低信号 ，随胎龄增 加 ，胎儿面绒毛切迹不 断增 多、加深 ，呈锯 齿状 。
孕20周 孕32周
胎盘MR信号
(2)胎盘实质 ：随着胎 盘逐渐地成熟 ，胎盘实 质内胎盘小叶不断增多 ， T2W I 表现为类 圆形高信号 。
测量胎盘大小 、厚度 ； 评估子宫内膜的厚度 、
完整度。
增强MRI
识别植入深度 ，鉴别产后胎盘滞留与胎盘植入。 钆剂在胎儿体内的循环模式复杂，钆剂经尿液
排入羊水后会再吞入，经肠道吸收 ，半衰期不 详 ，有可能会造成不良影响特别是对于胎儿的 肾损伤 。
胎盘
妊娠 12 周 形 成 ，此时胎盘 尚未成熟 ， T2W I 呈均匀 一致稍高信号。
机制： (1) 附着于宫体部的绒毛膜由于血供丰富，生
长迅速。 (2)随着孕周的增加，子宫下段延伸，这也使
得胎盘远离宫颈 内口。
前置胎盘
胎盘正常附着于子宫体部 的前壁 、后壁和侧壁 ， 位置高于胎先露部。
如果胎盘附着于子宫下端， 位置低于胎先露部，就称 为前置胎盘
临床症状
孕中、晚期无诱因、无痛性反复阴道流血。 原因：子宫下段形成过程中，附着于该处的
胎盘覆盖宫颈内口，测量胎盘边缘越过宫颈 内口的距离。
胎盘边缘未达宫颈内口，测定胎盘边缘与宫 颈内口的距离 。
胎盘边缘距离宫颈内口超2cm ，无需剖宫产。 胎盘边缘距离宫颈 内口2cm 作为区别边缘性
前置胎盘和低置胎盘的标准。
胎盘植入
前置胎盘孕妇胎盘植入的发生率为9％ ， 无前置胎盘孕妇胎盘植入的发生率则为0 .004 ％。 胎盘绒毛侵入子宫肌层。 胎盘植入可引起产后大出血及相关并发症 ，甚
孕20周 孕32周
胎盘MR信号
（3）胎盘基底膜 ：随 孕周增加 ，基底膜形成 胎盘隔，M R I表现为 自基底部向胎儿面的 T2低信号分隔 ，未达 绒毛板 ，相邻绒毛 间 隙融合 ，出现低信号的 局灶性纤维化及钙 化斑 点
孕20周 孕32周
胎盘位置
随着孕周的增加胎盘位置将上升、远离宫颈 内口。
胎盘由于不能相应地延伸而剥离，结果血窦 出血百度文库，表现为无痛性阴道流血。
前置胎盘 VS 胎盘前置状态
20周开始观察胎盘位置 孕20- 28 周，胎盘附着
于子宫下端，位置低于 胎先露部，称胎盘前置 状态。 上述情况发生在孕28 周后，称前置胎盘。
停经25+5周，阴道流血2天
前置胎盘
(1)完全性前置胎盘 ：又 称 中 央性 前 置 胎 盘 ， 宫颈内口完全被胎盘组织所覆盖。
早会随访 （2014-08-15）
福建医科大学附属第一医院 刘颖
Case
37岁，女性， 停经32周，反复阴道流血1月 余。
2003年当地医院行剖宫产术。
您的诊断？ 前置胎盘类型？ 是否植入？
超声
宫内单活胎，晚孕(横位)前置胎盘（中央性） 子宫前壁下段（剖腹产切口周围）胎盘组织 达浆膜层
至导致产妇死亡 ，因此准确并提早诊断尤其重 要。
胎盘植入
根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度分3类： ①胎盘粘连：胎盘绒毛侵入到肌层表面； ②胎盘植入：胎盘绒毛侵入到肌层深部； ③胎盘穿通：胎盘绒毛侵入子宫浆膜层甚至
穿透浆膜层至膀胱、直肠等毗邻器官 。
胎盘粘连
胎盘粘连
胎盘植入
子宫局限性膨隆
①胎盘无植入与粘连性胎盘的鉴别 ：子宫结 合带信号的改变是区分是否粘连的要点。
②植入性胎盘与粘连性胎盘的鉴别 ：植入性 胎盘在子宫肌层内见到胎盘组织就能明确诊 断，增强后肌层内有明显强化异常病灶。
正常 胎盘 以及 产后子 宫 的 M R I 表 现胎盘由羊 膜 、丛密绒 毛膜 、底蜕膜 三层结构 构成 ，分 为 10 ～ 20个 胎 盘 小 叶 ，由 胎 盘 间 隔 分 开 。T w I呈稍高于子宫肌层信号 ，T w I 呈高信号 (稍低 于羊水信号)与低信号的子宫肌层分界清楚 。随着 胎盘 组织 的成 熟 胎 盘 信号 会 逐 渐 不 均 匀 ， 胎 盘 小叶显示 范 围更大 。产 后 子宫深 肌 层 见 大 量迂 曲扩 张 血 管 和 ／或 血窦 ，因血流快慢不 同而信号有所不同，多表现为管状或囊状稍高信号 ； 浅肌层多表现为等 T 稍短 T z 信号 ，信 号较 均匀 。
前置胎盘 胎盘植入
MRI
肠管蠕动及胎动的运动伪影重，孕妇难以坚 持是胎盘及胎儿MRI检查的难点；
孕妇平卧，为减少子宫对腹盆腔血管的压迫， 还可左侧卧位；
快速成像序列； 矢状位，非抑脂T2WI。
序列的选择
Trufi
HASTE
序列的选择
VIBE
MRI
清晰显示胎盘位置，胎 儿先露部 ；
胎盘----观察以下征象
(1)胎盘位置； (2)子宫变形和(或)异常隆凸； (3)有无胎盘信号不均匀； (4) 胎盘内出血； (5)胎盘下血管增多； (6)胎盘下肌层变薄或消失。
子宫信号
(H A STE )序列信号特 点将胎盘子宫交界面分 为三层 ：内侧蜕膜层为 低信号 ，中间子宫肌层 为高信号 ，外侧子宫浆 膜层为低信号。