病理学进展复习 梦丽姐

病理性进展

1.简述现代病理学方法有哪几类？请例举两种你熟悉的现代病理学方法，简述其原理、优势和不足。

(1)细胞的表型——免疫组织化学检查:

原理：根据抗原抗体反应和化学显色原理，组织切片或细胞标本中的抗原先和一抗结合，再利用一抗与标记生物素、荧光素等的二抗进行反应，前者再用标记辣根过氧化物酶（HRP）或碱性磷酸酶（AKP）等的抗生物素（如链霉亲和素等）结合，最后通过呈色反应或荧光来显示细胞或组织中化学成分，在光学显微镜或荧光显微镜下可清晰看见细胞内发生的抗原抗体反应产物，从而能够在细胞爬片或组织切片上原位确定某些化学成分的分布和含量。基本原理：形成“抗原－抗体复合物”。

可用于临床诊断和鉴别诊断，肿瘤的分型，肿瘤起源的判断，靶向药物的筛选，肿瘤生物学行为的判断病原体的检测等。

优势：相比于其他蛋白检测方法，免疫组化具有特异性强，定性灵敏度高、定位较直接准确的优点，是定位检测分析首选方法。尤其对于有些因子的转位研究十分有用。

不足：操作比较复杂，对技术要求较高。

(2)细胞的基因型变化：

●肿瘤染色体不平衡分析：

?CGH

用不同荧光标记体系标记待测基因和正常基因的全基因组DNA，各取等量标记产物制成混合探针，与足够量的同一种属来源的Cot-I DNA预杂交以封闭重复序列，然后与正常中期分裂相进行染色体原位抑制杂交，测试分析。优点：1.做单一的一次杂交即可检查肿瘤整个基因组的染色体拷贝数量的变化。2.此法不仅适用于外周血、培养细胞和新鲜组织样本的研究，还可用于对存档组织的研究，也可用于因DNA量过少而经PCR扩增的样本的研究。缺点：CGH 技术所能检测到的最小的DNA扩增或丢失是在3-5Mb,故对于低水平的DNA扩增和小片段的丢失会漏检。此外在相差染色体的拷贝数量无变化时，CGH技术不能检测出平等染色体的易位（就是姐妹染色单体同源序列的互换）

?FISH

如果被检测的染色体或DNA纤维切片上的靶DNA与所用的核酸探针是同源互补的，二者形成杂交体，将核酸探针的某一种核苷酸标记上报告分子如生物素、地高辛，可利用该报告分子与荧光素标记的特异亲和素之间的免疫化学反应，经荧光检测体系在镜下对待测DNA进行定性、定量或相对定位分析。优点：①安全、快速、灵敏度高；②探针能较长时间保存；③多色标记，简单直观；④可用于中期染色体及间期细胞的分析；⑤可应用于新鲜、冷冻或石蜡包埋标本以及穿刺物和脱落细胞等多种物质的检测。缺点：不能达到100%杂交，特别是在应用较短的cDNA探针时效率明显下降

●肿瘤等位基因不平衡分析

●肿瘤DNA 不稳定性分析

●肿瘤的单克隆性分析

（3）.随访检验

（4）.形态学——电子显微镜技术

2.例举你所感兴趣的现代病理学前沿领域的动态:领域、现状、问题所在、现有的解决办法、可能的解决方案。

结直肠癌（CRC）属危害严重的消化道恶性肿瘤，其发病率约占所有恶性肿瘤的10％－15%，是西方国家导致癌症相关死亡的第二大疾病。目前，中国CRC 发病也逐年上升速，每年新增病例高达40 万。研究显示，K-ras基因是细胞内信号传导通路中重要的“开关”，从而影响肿瘤的生长和扩散。K-ras基因可以是正常状态（野生型）或异常状态（突变型），约有35%结直肠癌患者为K-ras突变型。

如今新兴的一个药物是爱必妥，爱必妥是抗EGFR（表皮生长因子受体）单克隆抗体（单抗），用于治疗结直肠癌的生物靶向治疗药物。但是K-ras基因编码异常的蛋白，刺激促进恶性肿瘤细胞的生长和扩散，并且不受上游EGFR 的信号影响，所以对爱必妥治疗效果差。

解决方法：K-RAS 基因检测则是了解结直肠癌患者癌基因状况最直接、最有效的方法。只有KRAS 基因未发生突变的患者才适合使用EGFR 靶向药物治疗。因此，K-RAS 基因检测可以筛选出EGFR 受体靶向药物治疗有效的CRC 癌患者，实现患者的个体化治疗，从而获得良好的预后，延长患者的生命。更为重要的是，此检测能够帮助早期症状不明显的结直肠癌患者尽早得知病情，实现癌症的早发现、早治疗，避免错过最佳治疗时机。

3. 现代癌症研究中的重要人物科学上有哪些贡献?

Weinberg 发现了第一个癌的抑制基因RB。

Vogelstein B 等人从分子水平上建立了解释导致肠癌发生的模型。

Vogelstein 和Lengauer合作发表肠癌细胞中染色体得到和失去的显著性提高，并提出染色体的不稳定早于原癌基因与抑癌基因突变之前。

第一个病毒癌基因的发现：Duesberg PH 是发现者之一。经过紧20 年的反潮流研究，几乎被踢出美国NIH 的Duesberg于90 年代末和他的学生们提出了癌变的非整倍体假说。Reid 识别出人体子宫颈癌和肠癌的周期性的非整倍体模式。

美国麻省理工学院怀特黑德研究所的A．Weinberg 提出：“5、6个不同的调节系统必须依次受到干扰后，才能使正常细胞生长成为癌症。”——Weinberg 是标准模式的创立者之一。

乳腺癌——张伟

1.乳腺癌目前常用的组织学分级系统？如何分级

改良Scarff-Bloom-Richardson分级系统。腺管形成的比例、细胞的多形性和核分裂象计数。

腺管形成：低倍镜下腺管有明确的中央腺腔；细胞核的多形性：观察肿瘤中多形性最显著的区域：1级: 大小一致，<1.5(正常乳腺上皮)，核仁不明显、2级: 轻-中度多形，1.5-2倍(正常乳腺上皮)，小核仁、3级: >2倍(正常乳腺上皮)，泡状核，核仁明显；核分裂象计数：计数肿瘤中增殖最活跃的区域。

乳腺浸润性癌的危险评估体系中，低级别是低度危险指标，中级别和高级别是中度危险指标。

2.乳腺癌相关分子标志有哪几类？与乳腺癌生物学行为的关系

目前乳腺癌分子标志大致以下几类：

原癌基因和抑癌基因：Her-1，Her-2,c-myc,ras,p53,muc1

【Her-2：编码具有酪氨酸激酶活性的跨膜生长因子受体P185蛋白（即Her-2），参与调控细胞生长、增殖和分化；Her-2状态是除淋巴结转移外对乳腺癌预后最有价值的标记；原发性乳腺癌中20-25%过表达，预后较差，有中-高度的复发和转移风险。】

增殖与凋亡相关标志：Ki67,p27,bcl2,CyclinD1

与侵袭性和转移性相关的因子：VEGF,CD44,nm23

激素受体：ER,PR

【激素受体：乳腺是性激素的靶器官，正常情况下存在ER和PR两类受体。

?当癌变时ER、PR会全部或部分消失

?如乳腺癌表达ER、PR，表明肿瘤受内分泌调节，可采用内分泌治疗

?疗效和预后：性激素受体阳性的肿瘤普遍好于性激素受体阴性的肿瘤。

?ER：ERα——用于临床诊断，对预后提示弱，对疗效评价有显著意义。

ERβ

?ERα、PR均阳性疗效高于ERα单独阳性】

特异性蛋白：Telomerase（端粒酶）, MG（乳腺珠蛋白）等

【?尝试术前诊断——端粒酶在正常组织阴性，乳腺癌中高表达

?与预后：研究发现端粒酶的表达与淋巴结阳性和Ki-67的表达呈正相关

?近来有研究尝试应用端粒酶抑制剂如AZT及核苷类似物来抑制肿瘤生长，有望成为新的治

疗靶点。】

3.什么是乳腺癌的分子分型？基本的分型有哪些？

将成千上万个基因的表达状况即大规模基因表达谱作为其特征性的“分子标签”，建立全新的肿瘤分子诊断和分型系统，这在乳腺癌的分型中得到应用。

以肿瘤分子表达差异为基础的乳腺癌分子分型的提出对于解决肿瘤的异质性、分期的合理性、预后判断的准确性及个体化治疗提供重要依据。

五型:

?管腔A型（Luminal A）

管腔B型（Luminal B）

Her2 过表达型

基底细胞样型(Basal-like)

?正常乳腺样型(normal breast-like)

4.乳腺微浸润癌？

乳腺真正的癌仅只浸润性癌，不再分浸润性癌和非浸润性癌两大类。将非浸润性癌（包括导管内癌和小叶原位癌）划入癌前期病变类；不设早期浸润癌类；微小浸润癌（Microinvasive Carcinoma):在非浸润癌的背景上，在小叶间间质内出现1个或几个镜下很小的清楚的微小浸润灶。

5.三阴性乳腺癌。

ER、PR和Her-2均为阴性表达

乳腺癌中占10-17%

好发于40岁以下妇女

预后极差，5年生存率<15%

病理学特征：导管癌、高组织学分级

易发生局部复发和远处转移

预后与肿瘤大小和淋巴结状况无关

与基底样乳腺癌极相似

内分泌和抗Her-2治疗无效，化疗是唯一选择

结肠癌——徐恩萍

1.结直肠癌的扩散和转移途径有哪些？

直接浸润：肿瘤对周围组织的浸润

沿肠壁上下纵形扩散；沿肠壁周经水平方向环行浸润；沿肠壁深层浸润——从粘膜—粘膜下—肌层—浆膜；最后穿透肠壁侵入邻近器官。如乙状结肠——癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管。横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。

淋巴转移：主要途径

结肠上，结肠旁，中间组，中央组

向上：直肠旁肠系膜下淋巴结

侧方：前面直肠阴道隔或前列腺

后面直肠后骶前淋巴结

两旁直肠中动脉髂内淋巴结

向下：肛提肌以下坐骨直肠窝脂肪组织两侧腹股沟淋巴结

依次转移，少数呈跳跃式

血道转移：肝、肺、脑、骨

结直肠静脉回流至门静脉——肝转移——体循环——肺、骨、脑

种植转移：上段直肠癌较多

?从肠壁浆膜面脱落，种植脏层或壁层腹膜，大部分集中盆腔底

?腹壁切口种植，往往是腹膜种植的一小部分

?吻合口种植

2.什么是微卫星不稳定（MSI)?

与正常组织相比，在肿瘤中某一微卫星由于重复单位的插入或缺失而造成的微卫星长度的任何改变，出现新的微卫星等位基因现象。

3.阐述Fearon和Vogelstein 在1990年提出的大肠癌发生的分子模型。

※a multi-gene and multi-step process 多基因多步骤的

※involving activation of oncogenes and inactivation of tumor suppressor genes 原癌基因激活，抑癌基因灭活

4.阐述Wnt信号通路在大肠癌发生中的作用

当没有Wnt信号时，β-Catenin大部分与E-cadherin粘附连接在细胞胞膜上，极少部分存在于细胞浆中。在细胞浆中的β-Catenin与APC、Axin、Gsk-3β、CK1α形成破坏复合体，复合体中的CK1α可使β-Catenin的Ser45残基磷酸化，后者有助于GSK-3β对β-Catenin的Ser33/37、Thr41残基磷酸化，磷酸化后的β-Catenin相继被泛素连接酶复合体E3的亚单位β-TrCP识别并泛素化，然后通过蛋白酶体降解使胞浆和胞核内的β-catenin处于低水平

在Wnt信号的刺激下，APC或β-Catenin的突变使胞浆内的β-catenin积累。Dishevelled (DSH) 是细胞膜相关Wnt受体复合物的关键成分，它与Wnt结合后被激活，并抑制下游蛋白质复合物，包括axin、GSK-3、与APC蛋白。axin/GSK-3/APC 复合体可促进细胞内信号分子β-catenin的降解。当“β-catenin 降解复合物”被抑制后，胞浆内的β-catenin得以稳定存在，得以积累，部分β-catenin进入细胞核与TCF/LEF转录因子家族作用并促进特定基因的表达，从而促进肿瘤发生。

临床病理科概貌及泌尿病理进展-任国平

1.病理科的业务内容（最终诊断，为临床积累资料）

①常规病理检查及诊断（包括特殊染色）

②术中冰冻切片诊断

③细胞学诊断

④分子病理学诊断，如免疫组织化学，原位杂交，基因突变等

⑤尸体剖验（三甲医院）

2.与病理科相关的现代医院必须遵循的原则

①任何从病人身体采取的组织标本必须有病理报告

②任何组织标本只有在病理医师检查后允许的情况下才能用作其它用途（如教学、研究）

③报告必须由具资质的病理医师签发

3.肾细胞癌中，VHL是最常见的遗传突变，简述病理机制

①肾细胞癌中，VHL是最常见的遗传突变[1]

②VHL基因所表达的蛋白对降解缺氧诱导因子（HIF）起着重要的作用

③当VHL基因丧失功能时，HIF将不能被降解，结果导致HIF水平增高

④HIF的高水平导致VEGF和PDGF的过度表达，肾细胞癌是VEGF和PDGF高度表达的肿瘤

4、前列腺癌分子分型

原发性前列腺癌包括：

①ETS rearranged

②TMPRSS2-ERG

③PTEN deleted

④SPOP mutant

前列腺治疗新策略:等待治疗

?前列腺特异性抗原Prostate-Specific Antigen(PSA)

?前列腺癌病人常有PSA水平升高

?正常的PSA水平-4ng/ml

--PSA﹤4 15%有前列腺癌

--PSA 4-10 25%有前列腺癌

--PSA﹥10 67%有前列腺癌

?但一些良性的疾病（炎症和前列腺增生）也可能导致PSA水平升高

邓红可见内容：癌相关成纤维细胞

●上课提到：

●肿瘤间质的组成：癌相关成纤维细胞（CAF）、内皮细胞、炎症细胞、血管、胶原等

1.癌相关成纤维细胞的形态结构、免疫表型及功能

癌相关成纤维细胞

像成纤维细胞，不是成纤维细胞，胖梭形，能合成胶原，胞浆丰富，核淡，SNA，肌上皮表达阴性；SMA，又像平滑肌细胞，肌纤维母细胞，通过证实和排除

纺锤形或星状，浅嗜酸性胞浆，核仁较小，ECM丰富，缝隙连接

CAF 的表型和基因水平的变化：

CAF 可能来源包括：成纤维细胞、上皮细胞（上皮间转换作用）、纤维细胞(骨髓来源

) 梭形或星形

胞浆淡染、嗜酸性

细胞外基质丰富 核呈泡状，细长，核仁小

平滑肌纤维表达，CAF 不表达

皮肤成纤维细胞表达，CAF 不表达

粗面内质网活跃

高尔基体产生胶原

外周肌丝

2.肿瘤与间质相互作用的方式有哪些？可能的机制？

肿瘤细胞与CFA相互影响，形成反馈环：CFA可促进肿瘤细胞的增殖迁移，肿瘤细胞分泌相关物质促进CAF生长。

作用方式：

缝隙连接（细胞连接，直接接触最有效）；

接触依赖的信号；

自分泌、旁分泌；

内分泌；

神经突触释放神经递质，

中枢神经系统思考题：

1. Alzheimer病的病理特点？

答：神经细胞内神经原纤维缠结和细胞外淀粉样物质沉淀为主要特征的神经变性疾病。

神经原纤维以直或双螺旋状形式在神经元细胞体以及轴突和树突内聚集缠结形成神经原纤维包含体，损害细胞骨架，从而导致神经元死亡。

形成老年斑：Alzheimer病时患者脑内出现的以Aβ－淀粉肽沉淀为主要成分的老年斑，被营养不良性肥大的轴突、神经纤维网细丝以及星形胶质细胞和小胶质细胞的突起包裹的病理斑块。大量老年斑的形成损害神经元。

2. Parkinson病的病理特点？

病理变化是在黑质致密部、苍白球、纹状体和蓝斑等处的多巴胺(DA)能神经元严重缺失，多巴胺递质生成障碍，以黑质最明显，伴有不同程度的神经胶质细胞增生。残留的神经元胞浆内出现同心形的嗜酸性包涵体，称Lewy 体。

3. 脑组织中蛋白质异常聚集的机制有哪些？哪些疾病可能有蛋白质异常聚集

脑组织中蛋白质异常聚集可见于一大类脑神经细胞退行性变性疾病中，如AD、PD、亨廷顿病(Huntington disease，HD)、海绵状脑病(Creutzfeldt Jokob disease，CJD)

等。蛋白质的异常聚积与基因变异、蛋白质合成后的异常修饰、脑组织慢病毒感染、脑老化和环境毒素中毒等多种因素有关。具体机制如下：

(1)基因异常：已发现多种基因异常参与神经细胞的退行性变性。例如，在PD患者有ot-synuclein，parkin和park3基因突变，a-synuclein基因第209位的核苷酸发生了G-A 错义突变，使其蛋白质第53位的丙氨酸(Ala)变成了苏氨酸(Thr)，变异的蛋白质是PD患者神经细胞胞浆中特征性嗜酸性包涵体，即路易(Lewy)小体的重要成分；已发现有30多种不同parkin基因缺失和点突变与早发性PD有关，改变的parkin蛋白可导致依赖泛素的蛋白降解过程异常，促使parkin蛋白聚集。在AD患者，已发现5个相关基因突变，所编码的蛋白质依次为淀粉样前体蛋白(amy-loid precursor protein，APP)、早老蛋白-1(presenilin-1，PS-1)、PS-2、载脂蛋白E(apolipoprotein E，apoE)和α2-巨球蛋白(α2-macro谷氨酸bumin)。其中，APP、PS基因突变和ApoE基因多态性可导致APP异常降解，产生大量B淀粉样多肽(AB)，过量产生的Ap不断在神经细胞间聚集形成老年斑，同时可导致过氧化损伤(损伤生物膜、破坏细胞内钙离子稳态、抑制星形胶质细胞、使一些关键酶失活)、炎症反应和神经细胞死亡。

(2)蛋白质合成后的异常修饰：正常时，蛋白质合成后的不同加工修饰赋予蛋白质不同的结构和功能，是蛋白质结构和功能多样性的基础。蛋白质的异常修饰导致其结构异常、功能降低或丧失。在AD患者，发现细胞骨架蛋白tau被异常磷酸化(phosphorylation)、异常糖基化(glycosylmion，酶促反应)、异常糖化(glycmion，非酶促反应)和异常泛素化(ubiquitilation)修饰，异常修饰的tau蛋白沉积在神经细胞中形成神经原纤维缠结。关于tau 蛋白异常糖基化、异常糖化和异常泛素化的机制尚不清楚，目前认为AD患者tau蛋白被异常磷酸化可能与蛋白磷酸酯酶(proteinphosphatase)和蛋白激酶(protein kinase)调节失衡有关。蛋白磷酸酯酶催化蛋白质去磷酸化，AD患者脑中蛋白磷酸酯酶的活性明显降低，使tau 蛋白去磷酸化减弱，导致AD患者脑中tau蛋白异常过度磷酸化。蛋白激酶催化蛋白质磷酸化，在AD患者，大脑颞叶皮层多种蛋白激酶的表达量或活性比对照者显著增强。上述磷酸化系统失衡导致tau蛋白异常过度磷酸化，异常修饰的tau在神经细胞内聚集是AD患者神经细胞退化的重要机制。

(3)脑组织慢病毒感染：最常见的由慢病毒感染引起的人类中枢性疾病为CJD，是由一种具传染性的朊蛋白(prion protein，PrP)所致。这种PrP类似于病毒可传播疾病，但与已知病毒不同是，它没有任何可检测到的核酸序列。人类PrP蛋白有两种异构体，分别是存在于正常细胞的PrP(PrPc)和引起朊蛋白病的PrPsc(PrP scrapie)。两种异构体的序列并无差别，但蛋白质的空间构型不同。PrPc是一种细胞内膜结合蛋白，PrPsc不仅存在于细胞内膜，还存在于朊蛋白病患者神经细胞外的淀粉样蛋白纤丝和斑块中；prpsc可促进PrPc转化为PrPsc。在人体内，PrPsc的增殖是通过一分子PrPc与一分子PrPsc结合形成杂二聚体，此二聚体再转化成两分子PrPsc，PrPsc便依此呈指数增殖。有朊蛋白基因突变时，细胞中的PrPc。更易从α-螺旋转变成β-片层，此时更容易与PrPsc结合，导致PrPsc增殖和聚集。