肌松药的临床应用_百度文库解读

第八章肌松药的临床应用

教学目的：

1 介绍肌松药的选择及应用方法，讲解神经肌肉传递功能监测的常用方法，正确应用肌松药拮抗药的指征、方法与注意事项

2、重点讲解肌松药在麻醉中应用的基本原则

3 重点讲解四个成串刺激（TOF）的临床应用

教学要求：

1、掌握肌松药在麻醉中应用的基本原则，重点掌握四个成串刺激（TOF）的临床应用

2、熟悉肌松药常见的不良反应和影响肌松药作用的因素，熟悉神经肌肉传递功能监测的常用方法，正确应用肌松药结抗药的指征、方法与注意事项

3、了解肌松药的选择及应用方法，肌松药作用的消退过程与残留肌松作用

教学内容：

1、肌松药的选择及应用方法

2、正确应用肌松药拮抗药的指征、方法与注意事项

3、肌松药在麻醉中应用的基本原则

4、神经肌肉传递功能监测的常用方法

5、重点讲解四个成串刺激（TOF）的临床应用

肌松弛药松弛骨骼肌（简称肌松），是全麻中重要的辅助用药，用以在全麻诱导时便于作气管内插管和在术中保持良好肌松。肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。使用肌松药必须注意气道管理，和根据肌松程度作辅助呼吸或控制呼吸，保证病人有效和足够的每分钟通气量。

肌松药还适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之间的对抗，以及用以治疗痉挛性疾病等。

第一节肌松药在麻醉期间的应用

（一）用于气管插管

（二）起效时间与肌松强度

（三）预给量

（四）肌松的维持

（五）肌松药的复合应用

1．琥珀胆碱与非去极化肌松药去极化肌松药和非去极化肌松药两种不同类型的肌松药合用其作用是拮抗的。琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床上有三种情况：①诱导时为了减轻琥珀胆碱的不良反应如肌纤维成束收缩，减少术后肌痛，减轻高钾血症及腹内压升高等，在静注琥珀胆碱前数分钟先静注小量的非去极化肌松药，其后静注琥珀胆碱的作用被减弱，要保持预期的琥珀胆碱的阻滞深度，必须要增加琥珀胆碱用量。②诱导用琥珀胆碱作气管插管，肌松维持用非去极化肌松药，此时琥珀胆碱增强其后的非去极化肌松药作用，这可能是琥珀胆碱在去极化肌松消退过程中发生Ⅱ相阻滞所致。同样，在琥珀胆碱反复间断静注或静滴较长时间出现典型的Ⅱ相阻滞时，小剂量非去极化肌松药可引起异常深的神经肌肉传导阻滞。③术中用非去极化肌松药维持，在接近手术结束时为加深肌松而静注琥珀胆碱，例如为易于缝合腹膜，此时琥珀胆碱的作用既拮抗非去极化肌松药，又产生去．极化阻滞，且可能产生Ⅱ相阻滞，以致延长肌松时间。

2．非去极化肌松药的复合应用

（1）前后复合应用：两种不同时效的肌松药前后复合应用，则前用的肌松药影响其后加用的另一肌松药的时效，如长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松药，长时效肌松药使其后加用的中时效或短时效肌松药的时效延长；反之，短时效肌松药后加用长时效或中时效肌松药，短时效肌松药使其后加用的长时效或中时效肌松药的时效缩短。（2）同时复合应用：其结果可能是协同作用或相加作用，这取决于肌松药的化学结构。目前使用的

肌松药有两大类即甾类和苄异喹啉类，如果化学结构为同一类的两肌松药复合应用其作用相加，不是同一类的两肌松药复合应用其作用协同。

第二节肌松药的不良反应

（一）自主神经系统作用

肌松药或多或少地兴奋或阻断神经肌肉接头以外的胆碱能受体，产生迷走阻滞作用。琥珀胆碱可兴奋自主神经节，对其前已使用阿托品的病人可引起血压升高和心动过速，反之则引起血压下降和心动过缓；后者见于儿童，特别是在距首次静注琥珀胆碱5min后再追加给药时更易发生心动过缓，甚至引起心脏停搏，但在其前先静注阿托品、硫喷妥钠、神经节阻滞药及非去极化肌松药，对此有预防作用。

（二）组胺释放

快速静注相当量的肌松药均可引起组织浆细胞和嗜碱性细胞释放组胺。使血浆组胺浓度升高。另外控制肌松药用量和缓慢静注可降低血浆组胺浓度和减少与组胺有关的循环系统不良反应。使用组胺受体（H1和H2受体）阻滞药，可防止肌松药的组胺释放。

第三节影响肌松药作用的因素

（一）影响肌松药的药代动力学

凡影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药作用。

（二）影响肌松药的药效动力学

1．水、电解质和酸碱平衡血浆和细胞外液pH改变对肌松药作用影响十分复杂，较为肯定的是呼吸性酸中毒增加氯筒箭毒碱和泮库溴铵的肌松作用，且使其作用不易为新斯的明拮抗；代谢性碱中毒同样抑制新斯的明对上述两肌松药的拮抗，且延长和增强戈拉碘铵作用；低钾血症和高钠血症可增强非去极化肌松药作用；低钙血症和高镁血症减少乙酰胆碱释放，增强非去极化肌松药作用；钙剂可用来拮抗肌松药与镁的协同作用。

2．低温低温对肌松药作用的影响与低温程度有关，

3．年龄过去认为新生儿尤其是早产儿对去极化肌松药不敏感而对非去极化肌松药敏感。但近年来研究表明，新生儿对氯筒箭毒碱虽较敏感，其产生肌松的血药浓度较低，但其体液量相对较大，分布容积增加，因此其量与成人相似，而且其消除半衰期延长，因此追加次数应减少。婴儿和成人比较，维库溴铵的作用延长。老年人因体液量减少和肾排泄减慢，肌松药用量应减少，但对肝肾功能正常或应用不依赖肾功能消除的非去极化肌松药，其用量与成年人相似。

4．神经肌肉疾病重症肌无力病人对非去极化肌松药非常敏感，而对去极化肌松药相对不敏感，但后者易发生Ⅱ相阻滞。肌强直综合征病人对非去极化肌松药反应虽正常，但较正常人易发生术后呼吸抑制；而对去极化肌松药，可能引起全身肌肉痉挛性收缩而影响呼吸道通畅和通气。

家族性周期性麻痹病人的血钾可高、可低或正常，但其特点均是发作性肌无力或肌麻痹，对低钾型病人应避免过多补充碳水化合物和钠盐，预防低钾血症并应尽可能避免应用肌松药。而对高钾血症病人，应避免使用琥珀胆碱，因该药可能产生肌强直。对上、下运动神经元损害疾病，非去极化肌松药作用增强，而去极化肌松药如琥珀胆碱可能引起高钾血症。

5．假性胆碱酯酶异常该酶量和质的改变可影响琥珀胆碱的分解而影响其时效。

（三）药物相互作用

1．吸入全麻药吸入全麻药作用达一定深度即能产生肌松，吸入全麻药与非去极化肌松药合用时，非去极化肌松药的用量减少、时效延长且其间存在着量效关系。吸入麻醉药增强非去极化肌松药作用的顺序是，最强为异氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷，最弱为氧化亚氮。吸入全麻药对去极化肌松药的相互作用较弱，异氟醚增强琥珀胆碱作用较氟烷强，安氟醚和异氟醚可促使琥珀胆碱较早演变为Ⅱ相阻滞。

2．局麻药和抗心律失常药局麻药能增强肌松药作用。大剂量局麻药本身有神经肌肉传递阻滞作用，较小剂量的局麻药能增强非去极化肌松药和去极化肌松药作用。局麻药增强肌松药作用不仅限于神经肌肉接头，即作用于接头前膜减少乙酰胆碱囊胞的含量和作用于接头后膜阻断钠通道，从而降低接头后膜对乙酰胆碱的敏感性，局麻药还可直接作用于肌纤维膜。在其他抗心律失常药中，凡影响心脏传导和电活动的药也均可能影响神经肌肉接头的离子传导而增强肌松药作用。

3．抗生素许多抗生素能增强肌松药作用。