昏迷病人的诊断思路

昏迷病人的诊断和鉴别诊断

一、脑血管急症病人

1、脑出血的诊断及鉴别诊断

1》脑出血的诊断要点

a、由高血压病（症）及脑动脉硬化症所致脑出血，多发于中老年人，多

半在活动中或情绪激动时发病；脑血管畸形及脑血管炎所致出血以年

轻人多见；而脑外伤所致的出血则可见任何年龄，常有确切的外伤史。

b、脑出血常起病急、进展快、数分钟至数小时内达高峰。

c、头痛、呕吐常是判断意识障碍病人有无高颅压的重要标志。

d、多数病人有意识障碍，程度不等，意识障碍越深，预后越差。

e、抽搐、尿便失禁。

f、可合并眼底视网膜新鲜出血。

g、腰椎穿刺做脑脊液检查，可有压力增高及血性脑脊液。

h、头颅CT扫描检查，早期就可以显示出血灶的高密度区以信脑室的占

位效应，两财后检查，出血灶可能吸收成低密度区，与脑梗死难以鉴

别。

2》脑出血的定位诊断，只要有条件最好是CT定位。若没有条件就只能靠症状体征来判断。

内囊出血；约占全部脑出血的80%左右。主要表现为三偏征：出血灶对

侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲。如出血发生在优势半球，则常

伴有失语症。

小脑出血；约占全部脑出血的10%左右。常驻以枕部痛、眩晕、呕吐为

早期症状，昏迷多见。检查时可见眼球震颤和肢体共济失调，但偏

瘫和偏身感觉障碍不明显，有时伴有脑干或脑神经症状。

桥脑出血；约占全部脑出血的10%左右。起病急，多半深昏迷。瞳孔呈

针尖大小，对光反应迟钝。四肢瘫痪和双侧面神经麻痹。有时出现

高热，呼吸不规则，预后差。

脑室出血；原发者少见，约占1%左右。绝大多数是由内囊、基底节区

出血破入侧脑室或由小脑、桥脑出血破入第四脑室所致。发病后多

半陷入深昏迷，出现去大脑强直发作，四肢软瘫，高热，呼吸不规

则，血压不稳，脉搏无力，预后差。

2、蛛网膜下腔出血的诊断及鉴别诊断要点

1》既往有频发的局部头痛史或有头痛后晕厥史。

2》诱因可有可无，常可在用力或在情绪波动时诱发起病。

3》突然出现剧烈头痛、呕吐，如为枕部及颈项部头痛，伴腰痛者更典

型，多出现较严重的急性意识障碍，以至昏迷。

4》检查主要发现有颈项强直、脑膜刺激征阳性，神经系统局灶性体征

不明显，有时可出现轻偏瘫或双侧锥体束征。

5》眼底检查可发现视网膜新鲜出血灶，眼底检查有玻璃体出血，部分

病人有视乳头水肿。

6》腰椎穿刺作脑脊液检查，压力增高，脑脊液呈现均匀一致血性。

7》因血液混入脑脊液内成为等密度液体，头颅CT扫描常无特殊发现，

出血量多者脑沟裂中可见有高密度影。

8》脑血管造影有助于颅内动脉瘤破裂或脑血管形成所致蛛网膜下腔出

血的诊断，可指导临床进行手术治疗，避免再出血。

3、脑血栓形成的诊断及鉴别诊断要点

1》多见于50-60岁以上的老年人。

2》既往有高血压及脑动脉硬化病人，平素可有短暂性脑缺血发作史。

3》多在睡眠或休息时起病，典型症状是入睡时一切如常，晨起时半身

无力。

4》病情缓慢进展，以小时或天计，症状常持续有反复发作史，病情具

有波动性，常呈阶梯状加重。

5》症状以偏瘫，偏身麻木和失语为主，伴有复视等神经系统症状和体

征，意识障碍较少见。

6》多发性脑梗塞，在高血压及脑动脉硬化的基础上发生，部分病人常

出现嗜睡状态、木僵状态、意识混浊及昏迷状态，特别是脑干梗塞

病人更容易出现嗜睡或昏迷状态。

7》常合并冠心病、高血压病、糖尿病、高脂血症等。

8》脑脊液检查压力不高，常规和生化检查正常。

9》CT检查可发现局部低密度梗塞区，大面积梗死可伴有脑水肿和占位

效应，但病发后24小时内出现频度仅50%左右，48小时内约75%，

72小时内约92%，因此判断要注意时间。

10》老年病人反复发作脑部、肢体或其它脏器的多发性梗死灶区者，除

了脑动脉硬化的因素外，还需要考虑肿瘤并发无菌性浆液性多发性

梗死的可能性。

11》年轻人出现急性缺血性脑血管病者，应考虑脑动脉炎、无脉症、烟

雾病、心房内黏液瘤、口服避孕药等可能性，必要时需做心动超声

检查和脑血管造影。

4、脑栓塞的诊断及鉴别诊断要点

1》起病急骤。

2》既往有各种类型的心脏病、心房纤颤、心肌病、心肌梗死等病史。

3》昏迷、抽搐、偏瘫。

4》有时可发现其它内脏或肢体的栓塞。

5》脑脊液检查压力正常或略高，常规检查可能有红细胞，说明有栓塞

性出血的可能性。

6》头颅CT扫描检查和脑血栓形成相仿，但有时脑水肿较明显；有时在

低密度区中有高密度灶存在，说明有栓塞性出血;有时可见多个低密

度，说明有多发性脑栓塞。

5、高血压脑病的诊断及鉴别诊断要点。

一、五大脏器疾病所致昏迷的鉴别诊断

1、心源性昏迷

1》心源性脑卒中。

a、暂时性脑缺血发作。

b、脑血栓形成。

c、脑栓塞。

d、脑软化。

e、脑出血。

2》心源性脑缺血综合征（阿—斯综合征）

3》心源性休克。

2、肺源性昏迷；发病机制主要是二氧化碳潴留所致。

3、肝源性昏迷；也称肝性脑病。

4、肾源性昏迷；也称尿毒症性脑病。

5、脑源性昏迷

1》脑血管病。

2》脑肿瘤。

3》颅脑外伤。

4》颅内感染。

三、常见内分泌危象昏迷的鉴别诊断

1、垂体前叶功能减退危象；产后大出血或严重感染是引起垂体前叶功能减退症的最主要病因。临床上常有产后无乳、月经失调甚至闭经、子宫萎缩、头发脱落、怕冷和体位性低血压、低血糖、低体温的“三低”现象。

1》低血糖性昏迷。

2》感染诱发昏迷。

3》镇静剂、麻醉剂诱发昏迷。

4》低血钠性昏迷。

5》低温性昏迷。

2、甲状腺功能亢进危象

1》高热，体温在39度以上，一般解热措施无效。

2》心率超过160次/分，心搏动强而有力，部分病人可有心率紊乱和心力衰竭。

3》恶心、呕吐、大便次数多、大汗、脱水及电解质紊乱。

4》意识障碍，轻者烦躁、谵妄、昏迷；重者意识完全丧失，处于深昏迷状态。

3、甲状腺旁腺功能亢进危象

诊断依据有；血钙浓度大于等于3.75mmol/L时，病人出现明显症状，主要有厌食、恶心、呕吐、多饮、多尿、表情淡漠、精神萎靡、神志恍惚、昏睡或烦躁、甚至昏迷。

二、糖尿病急症所致的昏迷

1、糖尿病酮症酸中毒。

2、糖尿病高渗性昏迷。

3、糖尿病性低血糖症。

4、乳酸性酸中毒

三、外伤性昏迷的诊断及鉴别诊断