几种不同病原体所致的肺炎
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几种不同病原体所致的 肺炎
2020年4月24日星期五
几种不同病原体所致的肺炎
2
几种不同病原体所致的肺炎
➢ 呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎） ➢ 腺病毒肺炎 ➢ 金黄色葡萄球菌肺炎 ➢ 肺炎支原体肺炎 ➢ 肺炎链球菌肺炎 ➢ 衣原体肺炎 ➢ G-杆菌肺炎
3
大纲要求
➢ 掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断 ➢ 掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较 ➢ 熟悉几种不同病原肺炎的胸片 ➢ 了解几种不同病原肺炎治疗原则 ➢ 进展：支原体肺炎的影像和内镜特点
4
呼吸道合胞病毒肺炎
（respiratory syncytial virus pneumonia）
毛细支气管炎
（bronchiolitis）
5
一、病 因
呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus, RSV） A、B两个亚型(我国以A亚型为主)
6
二、病理生理
➢ 上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜 充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩
白细胞及 CRP明显增 高
体温高 咳嗽重 其他系统
不明显
变化明显且 表现各异
白细胞正常 、CRP可增 高
38
可游走性浸润；4周许消失，可迁延 体征轻而X片改变明显——又一特点
34
四、治 疗
➢红霉素：20～30mg/Kg/d ➢阿奇霉素:10mg/Kg/d ➢疗程2～3周 ➢β内酰胺类抗生素治疗无
效
35
革兰氏阴性杆菌肺炎
以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多 也可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌 病理改变以肺内实变、出血性坏死为主 院内感染多见，或有基础疾病 亚急性起病，全身中毒症状重，可有休克 X线表现多样，常有脓肿
Adv肺炎轻） ➢ 金葡菌肺炎：血白细胞及CRP高亢
21
葡萄球菌肺炎
（staphylococcal Pneumonia）
22
一、病 因
➢ 金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶， 包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表 皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等
➢ 表皮葡萄球菌：条件致病菌 ➢ MRSA、VRSA
23
➢ 激素 ➢ 并发症：闭式引流 ➢ 支持治疗
29
支原体肺炎
（mycoplasmal pneumonia）
30
介于细菌和病毒之间
一、病 因 小流行，4～5年流行一次
31
二、临床表现
➢ 青少年居多，近年有年幼化的趋势 ➢ 发热，多为高热 ➢ 咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳 ➢ 粘痰、痰中带血、脓痰 ➢ 头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、
呼气相哮鸣音 、细湿罗音
肺充气过度
白细胞不高 、CRP正常
adenovirus <2y
新生儿 Staphylococcal 婴幼儿
mycoplasmal >5y
高热、中毒 出现晚、可有 改变较早
、症状喘憋 实变体征
片状阴影
可正常
高热、中毒 症状重、进 展迅速
细湿罗音、皮 肤红色皮疹
变化快、表 现多、恢复 慢
性呼吸困难 ➢ 呼气相哮鸣音/中细湿罗音 ➢ 胸片改变
10
六、鉴别诊断
➢哮喘 ➢百日咳 ➢喉梗阻 ➢支气管异物 ➢支气管结核或淋巴结结核 ➢心源性哮喘 ➢纵隔占位、血管环等
11
七、治 疗
➢ 保持呼吸道通畅：吸痰、雾化 ➢ 解除呼吸困难：皮质激素 ➢ 抗病毒：病毒唑、干扰素 ➢ 合并细菌感染时给予抗生素 ➢ 对症：镇静、平喘 ➢ 支持：吸O2 、补液
➢ 广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张，导致呼 气性呼吸困难
➢ 下侵肺泡、肺间质，导致通气换气障碍（低氧 血症）
7
三、临床表现
➢ 初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱 ➢ 继则：喘息发作、呼吸促（24h） ➢ 轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀
，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气延长 ➢ 重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、面
金葡菌
产生多种毒素和酶 耐药金葡菌：MRSA、VRSA
24
二、病理生理
➢ 肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿 ➢ 脓胸、脓气胸 ➢ 纵隔、皮下气肿 ➢ 肺大泡（活瓣形成）
25
三、临床表现
症状
• 起病急、进展快 • 新生儿、婴幼儿多见 • 上感、皮损为前驱 • 弛张高热、中毒貌 • 频咳、喘憋、青紫 • 消化系统紊乱、可有神
12
腺病毒肺炎
（adenovirus pneumonia）
13
一、病 因
Adv3、7多见，11、21次之 7型有15个基因型，7b最重，7d较轻
14
二、病理生理
➢ 支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症 ➢ 大片实变 ➢ 支气管、细支结构破坏 ➢ 换气、通气障碍
15
三、临床表现
症状
• 年龄6m～2y • 起病急，中毒症状重 • 稽留热或弛张热，持
皮疹、消化紊乱等多系统症状 ➢ 肺部体征不明显
32
三、实验室检查
➢ WBC：多正常或上升、中性比例增加
➢ CRP、ESR↑
➢ 冷凝集：≥1:64，阳性率50%左右，第3周
达高峰 ➢ 病原检查：病原分离、支原体抗体、双份
血清抗体滴度、咽拭血PCR
33
胸片
表现各异
• 支肺改变，单侧（80%），右肺中下多 • 间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影 • 均匀片状阴影（似大叶肺炎） • 胸腔，叶间积液 • 肺门淋巴结肿大
灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音。完全 梗阻时，哮鸣听不到
8
四、辅助检查
➢WBC:多正常 ➢病毒检查：间接免疫荧光
测鼻咽部脱落细胞中病毒 抗原 ➢胸 片：梗阻肺气肿、肺实 变、斑片影，肺段/肺叶不 张
9
五、诊断
➢ 2岁以内，尤其好发于6个月内 ➢ 流行季节（冬春季） ➢ 以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气
抗原，特异、简便、敏感
18
胸片：
改变较罗音早，大小不等片状影 渐多，融合，胸膜改变
19
五、诊 断
➢ 2岁以下多见 ➢ 持续高热，中毒貌重 ➢ 喘憋明显 ➢ 肺部罗音迟 ➢ 胸片改变早：间质改变，可见大片实变影 ➢ 病原学检查确定诊断
20
六、鉴 别
➢ 支原体肺炎：MP肺体征少，冷凝集（+） ➢ 与RSV、副流感病毒肺炎难辨（6个月内
经症状
体征
出现早 呼吸音低，散在中湿性
罗音 恶化时出现脓胸、脓气
胸体征 可见皮疹 新生儿体征可不典型
26
四、辅助检查
➢ WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中 毒颗粒；也可表现为WBC下降
➢ CRP：明显升高 ➢ 病原：痰涂片、血、脓液培养阳性 ➢ 胸片：支气管肺炎→斑点，结节影→脓肿、
大泡、脓胸、纵隔气肿等 ➢ 特点：多变（快）、多形、多发、存在长
27
五、鉴 别
➢肺炎链球菌肺炎 ➢腺病毒肺炎 ➢支原体肺炎 ➢肺结核（空洞、干酪） ➢膈疝 ➢肺先天畸形伴感染
28
六、治 疗
➢ 抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不 轻易更换、联合
➢ 药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、 氯唑青霉素，备选第1～2代头孢菌素MRSA、 MRCNS首选万古霉素或联合用利福平
36
衣原体肺炎
① 沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体 ② 通过母婴垂直传播，多见于1～3月婴儿 ③ 缓慢起病，不发热 ④ 咳嗽剧烈、呼吸急促，可有喘息 ⑤ 肺部可有广泛细湿罗音和干啰音 ⑥ X线可为间质病变或小实变
37
不同病原体肺炎的特点
病原
好发年龄 临床表现
体征
胸片
辅助检查
RSV
<2y
咳嗽喘息 中毒症状轻
续时间长 • 咳嗽：干、频、阵 • 严重喘憋
体征
• 鼻扇、三凹、青紫 • 肺部罗音出现迟，可
有实变体征 • 胸腔积液、肝脾大 • 皮疹、结膜炎、扁桃
体白点
16
并发症
➢ 脑病、心肌炎、DIC等 ➢ 易合并细菌感染（金葡菌） ➢ 遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、
肺wk.baidu.com张
17
四、辅助检查
➢ WBC：正常或下降，淋巴为主，异淋 ➢ 病毒分离： ➢ 血清学检查：双份血清、血凝抑制试验 ➢ 快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测
2020年4月24日星期五
几种不同病原体所致的肺炎
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几种不同病原体所致的肺炎
➢ 呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎） ➢ 腺病毒肺炎 ➢ 金黄色葡萄球菌肺炎 ➢ 肺炎支原体肺炎 ➢ 肺炎链球菌肺炎 ➢ 衣原体肺炎 ➢ G-杆菌肺炎
3
大纲要求
➢ 掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断 ➢ 掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较 ➢ 熟悉几种不同病原肺炎的胸片 ➢ 了解几种不同病原肺炎治疗原则 ➢ 进展：支原体肺炎的影像和内镜特点
4
呼吸道合胞病毒肺炎
（respiratory syncytial virus pneumonia）
毛细支气管炎
（bronchiolitis）
5
一、病 因
呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus, RSV） A、B两个亚型(我国以A亚型为主)
6
二、病理生理
➢ 上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜 充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩
白细胞及 CRP明显增 高
体温高 咳嗽重 其他系统
不明显
变化明显且 表现各异
白细胞正常 、CRP可增 高
38
可游走性浸润；4周许消失，可迁延 体征轻而X片改变明显——又一特点
34
四、治 疗
➢红霉素：20～30mg/Kg/d ➢阿奇霉素:10mg/Kg/d ➢疗程2～3周 ➢β内酰胺类抗生素治疗无
效
35
革兰氏阴性杆菌肺炎
以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多 也可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌 病理改变以肺内实变、出血性坏死为主 院内感染多见，或有基础疾病 亚急性起病，全身中毒症状重，可有休克 X线表现多样，常有脓肿
Adv肺炎轻） ➢ 金葡菌肺炎：血白细胞及CRP高亢
21
葡萄球菌肺炎
（staphylococcal Pneumonia）
22
一、病 因
➢ 金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶， 包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表 皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等
➢ 表皮葡萄球菌：条件致病菌 ➢ MRSA、VRSA
23
➢ 激素 ➢ 并发症：闭式引流 ➢ 支持治疗
29
支原体肺炎
（mycoplasmal pneumonia）
30
介于细菌和病毒之间
一、病 因 小流行，4～5年流行一次
31
二、临床表现
➢ 青少年居多，近年有年幼化的趋势 ➢ 发热，多为高热 ➢ 咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳 ➢ 粘痰、痰中带血、脓痰 ➢ 头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、
呼气相哮鸣音 、细湿罗音
肺充气过度
白细胞不高 、CRP正常
adenovirus <2y
新生儿 Staphylococcal 婴幼儿
mycoplasmal >5y
高热、中毒 出现晚、可有 改变较早
、症状喘憋 实变体征
片状阴影
可正常
高热、中毒 症状重、进 展迅速
细湿罗音、皮 肤红色皮疹
变化快、表 现多、恢复 慢
性呼吸困难 ➢ 呼气相哮鸣音/中细湿罗音 ➢ 胸片改变
10
六、鉴别诊断
➢哮喘 ➢百日咳 ➢喉梗阻 ➢支气管异物 ➢支气管结核或淋巴结结核 ➢心源性哮喘 ➢纵隔占位、血管环等
11
七、治 疗
➢ 保持呼吸道通畅：吸痰、雾化 ➢ 解除呼吸困难：皮质激素 ➢ 抗病毒：病毒唑、干扰素 ➢ 合并细菌感染时给予抗生素 ➢ 对症：镇静、平喘 ➢ 支持：吸O2 、补液
➢ 广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张，导致呼 气性呼吸困难
➢ 下侵肺泡、肺间质，导致通气换气障碍（低氧 血症）
7
三、临床表现
➢ 初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱 ➢ 继则：喘息发作、呼吸促（24h） ➢ 轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀
，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气延长 ➢ 重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、面
金葡菌
产生多种毒素和酶 耐药金葡菌：MRSA、VRSA
24
二、病理生理
➢ 肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿 ➢ 脓胸、脓气胸 ➢ 纵隔、皮下气肿 ➢ 肺大泡（活瓣形成）
25
三、临床表现
症状
• 起病急、进展快 • 新生儿、婴幼儿多见 • 上感、皮损为前驱 • 弛张高热、中毒貌 • 频咳、喘憋、青紫 • 消化系统紊乱、可有神
12
腺病毒肺炎
（adenovirus pneumonia）
13
一、病 因
Adv3、7多见，11、21次之 7型有15个基因型，7b最重，7d较轻
14
二、病理生理
➢ 支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症 ➢ 大片实变 ➢ 支气管、细支结构破坏 ➢ 换气、通气障碍
15
三、临床表现
症状
• 年龄6m～2y • 起病急，中毒症状重 • 稽留热或弛张热，持
皮疹、消化紊乱等多系统症状 ➢ 肺部体征不明显
32
三、实验室检查
➢ WBC：多正常或上升、中性比例增加
➢ CRP、ESR↑
➢ 冷凝集：≥1:64，阳性率50%左右，第3周
达高峰 ➢ 病原检查：病原分离、支原体抗体、双份
血清抗体滴度、咽拭血PCR
33
胸片
表现各异
• 支肺改变，单侧（80%），右肺中下多 • 间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影 • 均匀片状阴影（似大叶肺炎） • 胸腔，叶间积液 • 肺门淋巴结肿大
灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音。完全 梗阻时，哮鸣听不到
8
四、辅助检查
➢WBC:多正常 ➢病毒检查：间接免疫荧光
测鼻咽部脱落细胞中病毒 抗原 ➢胸 片：梗阻肺气肿、肺实 变、斑片影，肺段/肺叶不 张
9
五、诊断
➢ 2岁以内，尤其好发于6个月内 ➢ 流行季节（冬春季） ➢ 以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气
抗原，特异、简便、敏感
18
胸片：
改变较罗音早，大小不等片状影 渐多，融合，胸膜改变
19
五、诊 断
➢ 2岁以下多见 ➢ 持续高热，中毒貌重 ➢ 喘憋明显 ➢ 肺部罗音迟 ➢ 胸片改变早：间质改变，可见大片实变影 ➢ 病原学检查确定诊断
20
六、鉴 别
➢ 支原体肺炎：MP肺体征少，冷凝集（+） ➢ 与RSV、副流感病毒肺炎难辨（6个月内
经症状
体征
出现早 呼吸音低，散在中湿性
罗音 恶化时出现脓胸、脓气
胸体征 可见皮疹 新生儿体征可不典型
26
四、辅助检查
➢ WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中 毒颗粒；也可表现为WBC下降
➢ CRP：明显升高 ➢ 病原：痰涂片、血、脓液培养阳性 ➢ 胸片：支气管肺炎→斑点，结节影→脓肿、
大泡、脓胸、纵隔气肿等 ➢ 特点：多变（快）、多形、多发、存在长
27
五、鉴 别
➢肺炎链球菌肺炎 ➢腺病毒肺炎 ➢支原体肺炎 ➢肺结核（空洞、干酪） ➢膈疝 ➢肺先天畸形伴感染
28
六、治 疗
➢ 抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不 轻易更换、联合
➢ 药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、 氯唑青霉素，备选第1～2代头孢菌素MRSA、 MRCNS首选万古霉素或联合用利福平
36
衣原体肺炎
① 沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体 ② 通过母婴垂直传播，多见于1～3月婴儿 ③ 缓慢起病，不发热 ④ 咳嗽剧烈、呼吸急促，可有喘息 ⑤ 肺部可有广泛细湿罗音和干啰音 ⑥ X线可为间质病变或小实变
37
不同病原体肺炎的特点
病原
好发年龄 临床表现
体征
胸片
辅助检查
RSV
<2y
咳嗽喘息 中毒症状轻
续时间长 • 咳嗽：干、频、阵 • 严重喘憋
体征
• 鼻扇、三凹、青紫 • 肺部罗音出现迟，可
有实变体征 • 胸腔积液、肝脾大 • 皮疹、结膜炎、扁桃
体白点
16
并发症
➢ 脑病、心肌炎、DIC等 ➢ 易合并细菌感染（金葡菌） ➢ 遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、
肺wk.baidu.com张
17
四、辅助检查
➢ WBC：正常或下降，淋巴为主，异淋 ➢ 病毒分离： ➢ 血清学检查：双份血清、血凝抑制试验 ➢ 快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测