常见心律失常的识别和处理医学PPT

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阵发性室上性心动过速（ PSVT ）
• 3个或3个以上连续的室性早搏； • 心率140～220次/分； • 不易辨认P波，节律绝对均齐； • QRS波形态一般为室上型
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阵发性室性心动过速 ( PVT )
• 3个或3个以上连续的室性早搏； • 心率140～220次/分； • QRS波时限>0.12秒； • 若发现P波，通常与QRS波群无关，T波与QRS波主波方向相反； • 可见心室夺获或室性融合波
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阵发性室上性心动过速 （ PSVT ）
➢ 可见于健康人
亦见于风湿性心脏病、预激综合征、甲状腺机 能亢进症 及洋地黄中毒等
➢ 常见类型：AVNRT、AVRT
室性心动过速 ( VT )
多见于严重而广泛的心肌病变 也见于洋地黄等药物中毒及心导管检查
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阵发性心动过速具有突然发作、突然终止的特点
可应用胺碘酮或利多卡因
➢ 对洋地黄引起的频发室性早搏，应停药
➢ 应用利尿剂时，应警惕由低钾血症引起的室性早搏
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治疗
房性期前收缩 一般无需治疗
症状明显者可予β受体阻滞剂、心律平、异搏定等
房室交界区 期前收缩
通常无需治疗
室性期前收缩
•无器质性心脏病：去除病因和诱因 •急性心肌缺血：胺碘酮或利多卡因
1、剌激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva动作等
2、药物：首选腺苷
无效改用静脉维拉帕米、心律平、地尔硫卓
洋地黄是伴心功能不全的首选
治
疗
3、食管心房调搏术能有效终止发作 4、直流电复律：血流动力学障碍者立即电复律（已使
用洋地黄者除外）
预防复发：取决于发作频繁程度及严重性
• 药物首选长效钙拮抗剂、β受体阻滞剂、洋地黄等 • 导管消融术可根治
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室性心动过速
治疗
终止室速发作：
1、无血流动力学障碍者：首选--胺碘酮静脉注射 无效--直流电复律
2、有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）
预防复发：治疗病因，避免诱因
1、胺碘酮、β受体阻滞剂：降低AMI后猝死发生率 2、维拉帕米可用于 “维拉帕米敏感室速”患者 3、药物与ICD合用：复发性心动过速
心
异位心律
3、扑动和颤动：
律
心房、心室
失
被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）
常
分
生理性：干扰及房室分离
类
冲动传导异常 病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞 房室传导阻滞 （第一度、第二度、第三度）
房室间附加途精径品课的件传导：各种类型的预激综合征 8
心律失常的原因
• 器质性心脏病 • 缺血、缺氧、电解质紊乱、酸碱平衡失调 • 药物中毒 • 心脏以外的疾病 • 自主神经异常
室性 期前收缩
1、提前的宽大畸形QRS波群，时限＞0.12秒 2、ST段、T波与QRS波主波方向相反 3、代偿间歇完全
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房 早
交 界 性 早 搏
室早
室 早
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期 前收 缩
• 可见于正常人，往往与精神紧张和吸烟等有关 • 亦可见于各种心脏病、电解质紊乱、心导管检查 • 服用洋地黄等药物时
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窦性心律失常
窦性心律者频率过快、过慢或节律不规则时，
称为窦性心律失常
常见的窦性心律失常有：
➢ 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停
搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征
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窦性心动过速
ECG ：窦性心律，心率 ≥100 次/分
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窦性心动过速
临床常见
生理性 活动、吸烟、饮酒、情绪激动 病理性 发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物如阿
阵发性室上性心动过速
发作时多有心悸、胸闷和头晕症状 一般较少引起显著的血液动力学障碍，除非发作时间 长、频率快或基础心脏病较严重
阵发性室性心动过速
由于心排血量明显降低，易出现心绞痛、心力衰竭、 低血压、休克甚至阿—斯综合征
体 检：心率160～220次/分
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室上性心动过速
急性发作期：终止发作
很长一段 时间无P波，其后可现异位节律点的逸搏
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病态窦房结综合症
动态心电图 ( Holter )
1. 24 h 总窦性心率减少 2. 24 h 窦性平均心率减慢 , ＜ 60次 /分 3. 反复出现 > 2.0 ～2.5 S长间歇
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病态窦房结综合症 食管心电生理检查 1. 窦房结恢复时间 (S N R T) >1520 ～ 2000 ms
托品和肾上腺素等
患者除心悸外无其它明显症状
治 疗 一般不需治疗
• 首先针对病因，寻找和去除诱因，并予对症处理 • 必要时可酌予镇静剂，或ß受体阻滞剂如倍他乐克等
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病态窦房结综合症
( Sick Sinus Syndrome, SSS )
由窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及 传导功能减退，引起一系列心律失常的综合症
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心律失常的症状
主要取决于 • 心Fra Baidu bibliotek失常类型 • 心率快慢 • 基础心脏病严重程度
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心律失常的诊断方法
根据心律失常发作时心电图作出诊断
明确心率、节律、起止特点、持续时间和伴随症状等
必要时可行希氏束电图、心腔内电图等心内 电生理检查确诊
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心律失常的诊断方法
临床常用的心律失常检查手段
按发生部位
窦性心律失常 房性心律失常 交界性心律失常 室性心律失常
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临床上，通常按照心律失常的发生部位结合心 率快慢进行分类，以便于对心律失常进行治疗
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窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏
冲动起源异常
1、期前收缩： 房性、交界性、室性
自动异位心律 2、阵发性心动过速：
室上性、室性
绝对规则的 F 波； QRS波群多为室上型，房室传导比例多为 2 ：1 ～ 4 ：1
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房颤（Atrial fibrillation ）
ECG ： P波消失，代之以350～600次/分、形态、间隔及振幅
绝对不规则的 f 波； QRS波群多呈室上型；
R—R间隔绝对不等，通常100 ～ 160次/min
传导阻滞同时出现
5. 心动过缓—心动过速 （慢 —快）综合征
6. 缓慢室率的房颤，交界区性逸搏心律
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窦性心动过缓 ( Sinus Bradycardia)
ECG ：窦性心律，心率＜60次/分
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窦 性 停 搏 ( sinus pause )
ECG ：窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动；
1受体兴奋剂，M受体拮抗剂如阿托品
➢ 安置人工心脏起搏器
严重症状、慢 —快 综合征 ( 药物无效 )、 心电图 > 3秒长间歇
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治疗
➢ 对洋地黄等药物引起者，应立即停药
➢ 对窦性心动过缓的治疗仅限于心率过慢引起头晕、晕厥、 低血压及心力衰竭者
➢ 对合并血液动力学障碍者可选用阿托品或异丙肾上腺素等 药物，无效者可安置心脏起搏器
常见心律失常的识别和处理
心内科
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心律失常的临床意义
心律失常的临床表现和预后差异极大 有的心律失常无任何症状，无重要临床意义 有的则对健康状况或生活质量造成严重影响、甚至危
及生命，具有重要的临床意义
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2
基本概念
当心电激动的起源部位、频率、节律、传导时间和途 径等一项或多项发生异常时称为 心律失常
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病态窦房结综合症
✓ 常见病因包括： 冠心病、心肌病及心肌炎以及淀粉样变性、甲状腺功
能减退、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等
✓ 临床上以脑供血不足症状为主 轻者： 头晕、眼花、黑蒙、乏力 重者： 晕厥和抽搐，即阿一斯综合征发作 心功能不全，心绞痛
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治疗
➢ 病因治疗
➢ 药物治疗
• 心电图 • 动态心电图 （ Holter） • 食道心房调搏 • 心内电生理检查
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心律失常治疗的必要性
➢ 对于无临床症状或无恶性心律失常潜在危险的病人，没
有必要盲目地采取某种治疗手段，而应是首先解除其思想顾 虑同时嘱其定期检查
➢ 对于那些有症状，但对血流动力学无明显影响的心律失 常应当是在解除思想顾虑的同时，给予小剂量的抗焦虑、镇 静剂及抗心律失常药物
➢ 对于血流动力学影响明显甚至危及生命的心律失常应不 失适机地采取最佳的治疗手段，及时终止其发作、预防再发
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心律失常的治疗方法
一、病因治疗 二、针对心律失常本身治疗
• 药物治疗 抗心律失常药物 等 • 电学方法：电复律、除颤、 超速抑制、适时早搏刺激、起搏器、ICD • 导管消融：射频、 超声、微波、激光、冷冻 等 • 机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷水刺激、Valsalva动作 等 • 手术治疗
校正的S N R T > 525 ms
2. 窦房传导时间（S AC T) > 160 ms
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窦性心动过缓
➢ 常见于运动员、老人、颅内压增高及某些器质性心脏病人
➢ 轻者无明显症状，心率过慢时可引起头晕、胸闷和心悸
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窦性停搏
✓ 常见于窦房结功能低下、洋地黄等药物中毒及高钾血症等 ✓ 轻者可无症状或仅感心悸 ✓ 重者如停搏时间过长，可致眩晕、昏厥甚至猝死
➢ 房颤发作时，体检心律绝对不齐，心音强弱不等, 脉搏 短绌
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房扑----治疗
药物治疗
➢ 胺碘酮、洋地黄、钙拮抗剂或β阻滞剂 —— 以减慢房扑时的心室率
➢ 若心房扑动持续存在，可试用IA和IC类药物以恢复 窦性心律和预防复发 小剂量200mg/d胺碘酮也可预防复发
正常人 各种心脏病患者
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房性 期前收缩
心电图特点
1、房早P’波提早出现，形态与窦性P波不同 2、P’- R间期＞0.12S 3、QRS波大多与窦性心律的相同 4、代偿间歇不完全
房室交界区 期前收缩
1、提前发生的QRS波，形态多正常 2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后 3、完全性代偿间歇
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3
分类方法
按发生机制
✓
冲动形成异常
1、自律性增高
2、触发活动
✓
冲动传导异常
1、传导阻滞
2、折返 （reentry）
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4
分类方法
按异位心律与窦性心律的关系
✓ 主动性 早搏、心动过速、扑动、颤动 ✓ 被动性 逸搏、逸搏心律
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分类方法
按发生时心率快慢分类
快速性心律失常 缓慢性心律失常
可早期用β受体阻滞剂（减少室颤发生） •慢性心脏病变：β受体阻滞剂（降低死亡率）
避免应用I类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩
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阵发性心动过速
阵发性心动过速系阵发出现的快速而规律的异 位心律
根据起搏点位置不同分为： 房性、房屋交界区性及室性阵发性心动过速
房性、房屋交界区性阵发性心动过速统称为室上性心 动过速 ( SVT )
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房扑和房颤
➢ 多见于器质性心脏病 如风湿性心脏病、心肌病和冠心病等；
亦见于甲状腺机能亢进症、洋地黄中毒等
➢ 可引起心悸、胸闷等， 如果发作时心室率过快或原有心脏病严重者，可导致
心绞痛、急性左心衰竭或休克
➢ 心房栓子脱落可致体循环栓塞 以脑栓塞常见
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房扑和房颤
➢ 房扑发作时，如果扑动波与下传的QRS波群关系不变， 则第一心音强度亦恒定不变
按心电图分为： 心动过缓型 双结病变型 慢—快综合症型 全传导系统障碍型
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病态窦房结综合症
ECG 1 . 持续而显著的窦缓（ ＜ 50次/分 ）
2 . 窦性停搏或窦房阻滞 3 . 窦房阻滞和房室传导阻滞同时出现
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病态窦房结综合症
ECG
4 .全传导系统病变 窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞和室内
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扑动与颤动
异位节律点发出冲动时，频率超过阵发性心动过速形 成扑动和颤动
根据异位起搏点不同分为：
✓
心房扑动与颤动 ( 简称房扑、房颤 )
✓
心室扑动与颤动 ( 简称室扑、室颤 )
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房扑 （Atrial flutter）
ECG ： P波消失，代之以240～350次/分、形态、间隔、振幅
• 轻者可有心跳间歇和停顿感 • 重者引起心悸、气短、乏力和心绞痛
• 听诊心律不齐、第一心音增强、第二心音减弱或消失
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治疗
➢ 偶发者无需治疗 ➢ 发作频繁且症状明显或可能诱发恶性心律失常时，应予药
物治疗
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治疗
➢ 对急性心肌梗死时出现的室性早搏，可通过连续心电监护 如出现连发性早搏、多源性室性早搏及早发室性早搏，
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期 前 收缩
又称过早搏动(简称早搏)，是提早出现的异位心搏
➢ 根据起搏部位不同可分为房性、房室交界区性和室性早搏
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房性期前收缩
房室交界区 期前收缩
室性期前收缩
冲动 起源
窦房结以外心房
房室交界区 可前向或逆向传导
心室
常见 60%正常人 人群 器质性心脏病
正常人可有
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最常见