第十五章 神经心理康复

发育期神经系统可塑性起决定性的影响。
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成年损伤后可塑性 在发育成熟的神经系统内，神经回路和突触结构 都能发生适应性变化，如突触更新和突触重排。 在神经损伤反应中，既有现存突触的脱失现象，
又有神经发芽(sprouting)形成新的突触连接。神经损
伤反应还可以跨突触地出现在远离损伤的部位 。
失语症的康复治疗体系

以功能障碍为核心

以神经心理学理论为指导
以神经语言学方法为手段


从不同的语言交流行为、结构层次和功能层次进行
评估和治疗

目的是恢复具有实用意义的交流能力
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失语症的治疗方法

以改善言语功能为主的治疗方法

以改善日常生活交流能力为主的方法
以家庭指导和环境调整为中心的措施
感觉刺激
改善功能的训练
识别训练
功能适应性训练
视觉或健手的感觉帮助患肢进行感知
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3.听觉失认（auditory agnosia） 听觉失认是指患者不能识别或区别非语义性声音， 常与其他言语障碍相伴发生。
听觉失认
言语声音失认 （纯词聋 ）
非言语声音失认 （狭义的听觉失认）
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二 影响神经心理康复的因素

年龄与性别

康复动机 情绪 社会环境

一般健康状况和大脑整合功能
疾病的性质




病前智力水平
优势半球

康复治疗开始的时间

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第三节
一、概述
临床常见神经心理障碍的康复
神经心理障碍的康复一般要达到两个具体的目标： ①修复损害的神经心理功能； ②缺陷功能的代偿。 神经心理康复治疗可以分为2个不同水平的康复治疗。 ①改善特定认知缺陷的康复 ②改善机能整体的康复

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改善言语功能的治疗方法

阻断去除法
Schuell刺激法

脱抑制法 功能重组法 非自主性言语的自主控制



程序介绍法

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改善日常生活交流能力的治疗方法

交流效果促进法
功能性交际治疗法 小组交流 交流板



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大脑皮质功能的全息学说

拉什利认为一个皮质功能区之内的各个部位，对该
区支配的行为有同等功能，这就是大脑皮质功能的
全息学说的观点。

大脑功能区域全息学说虽然可以解释脑损伤后功能
恢复的部分现象；但是，拉什利认为每一个功能区 内的不同小分区都有同样的支配能力的观点在更为 严密的实验工具的测试下，没有得到证实。
传递的可塑性指突触的反复活动引起突触传
递效率的增加（易化）或降低（抑制）。
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环境对突触可塑性的影响 遗传和后天环境因素共同决定了中 枢神经系统的结构复杂性。人们很早就 注意到，生活环境的改变的确可以引发 起神经系统结构和功能的不同变化。
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（三）新神经元的产生 干细胞移植具有潜在生物学价值 ,已成为神经
医学领域最令人注目的研究热点,预示干细胞移植
在脑卒中治疗中将具有广阔的应用前景。
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（四）神经再生 所谓神经再生作用，并非指神经元的新生，而是
在指神经元受损伤后，其曾经支配的区域，由尚存活
的轴突生出新支，填补腾空的突触，重建神经网络联 系。神经损伤后的再生修复是十分复杂的病理生理过 程，涉及从分子、细胞到整体的各个层次的变化。 无论中枢或外周，神经再生主要是指轴突的再生， 其再生的前提是必须有能行使功能的胞体存在。

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（三）情境聚焦理论

主要目的是帮助个人达到真实生活的目标，让他们
选择参与因认知受损受到阻碍的现实世界中的活动

情境化的方法可能集中于残损，功能活动，和/或
参与性
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（四）信息处理理论(Luria Theory)

中枢神经系统处理信息的3个 步骤:
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二、失语症的康复 失语症（aphasia）是由于大脑语言中枢病变造 成的后天习得性语言功能受损或丧失，表现为阅读、 理解、会话、书写等 不同程度的语言交流 功能障碍，是脑血管 意外和脑外伤的常见 并发症之一。
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四大言语中枢的脑内分布
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单侧忽略又称单侧空间忽略、单侧不注意或单侧空间失认。

指对来自损伤半球对侧的刺激无反应，主要以视觉形式表现，
也可以表现在近体空间的触觉及空间表象上。 表现为以体轴为中心，离体轴越远越容易忽略。 多见于右脑顶叶以及颞-顶-枕叶结合部位损伤，也见于枕叶、 额叶及丘脑、内囊等部位的损伤。左脑损伤也可出现单侧忽
（2）功能适应性训练

功能代偿：提醒进食时勿忘吃患侧的食物，穿衣、修 饰时使用姿势镜。把忽略侧的轮椅车闸柄加长并作上 标记、忽略侧脚托涂上颜色或做标记等。重度偏瘫忽 略者在进行站立、步行练习时应使用腰带保护，以防
跌倒。

生活环境调整：书本、餐桌上或楼道的左侧用红线做 上标志；进餐时与周围人使用颜色不同的餐具。如向
(modifiability)。
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（一）大脑可塑性
发育期可塑性
胚胎发育期脑内神经回路的形成一般而言是由基因控
制的。但这一时期神经回路的联系是相对过量的，胚胎期 这种过量的神经连接在形成成熟的神经网络之前，必须经 过功能依赖性和刺激依赖性调整和修饰过程。 因此，即使是在发育期，环境因素与基因因素同样对
不能通过相应的感官感受和认识以往熟悉的事物，
但仍可以利用其他感觉途径对其进行识别的一类 症状。
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常见失认症的类型
视 觉 失 认
触 觉 失 认
听 觉 失 认
单 侧 忽 略
其
他
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1.视觉失认（visual agnosia）
视觉失认指在没有语言障碍、智力障碍、视觉障
言语障碍

听理解障碍：语音辨别障碍、语义理解障碍 口语表达障碍：发音障碍、说话费力、错语、杂乱 语、找词和命名困难、刻板语言、模仿语言、语法

障碍、复述困难、言语持续现象

阅读障碍：形、音、义失读

书写障碍：书写不能、构字障碍、镜像文字、书写
过多、惰性书写、象形书写、错误语法
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神经系统注册刺激事件； 中枢神经系统解释并组织 原始的感觉传入信息； 系统把这个刺激和长期记 忆中的经历进行比较，并 将刺激与整体目标联系起 来 。

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Reitan-Wolfson 神经心理功能模式
输 出
概念形成 推理 逻辑分析 语言技能 视空间技能
注意， 记忆 输 入
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第二节
神经心理康复机制和影响因素
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一、神经心理康复机制

以脑功能学、神经心理学、语言治疗技术、神经心
理评价的发现等科学理论为基础。这些理论包括:
-神经可塑性理论
-自发恢复理论等
-情境聚焦理论 -信息处理理论
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碍等情况下，却不能通过视觉认识原来熟悉物品的
质、形和名称。
其康复包括改善功能的训练和功能适应性训练
改善功能的训练
各种识别训练
功能适应性训练
多使用视觉外的正常感觉输入方式
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2.触பைடு நூலகம்失认（tactile agnosia）
触觉失认是指患者不借助其他感觉，仅凭触摸
不能认识原来熟悉物品的质、形和名称。


略，但症状轻，且很少迁延到慢性期。
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单侧忽略的康复治疗 （1）改善功能的的康复训练

视觉搜索训练：以促进向忽略侧的视觉搜索，提高对忽 略侧的注意为目的，是临床常用的训练方法。 感觉刺激：在日常生活中尽量给予忽略侧各种感觉刺激。


病灶同侧单眼遮蔽：根据Serfaty的研究结果，在保证患
第十五章
神经心理与认知康复
浙江中医药大学附属温州中医院 朱文宗
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第一节 第二节
脑功能的可塑性 神经心理康复机制和影响因素
第三节
临床常见神经心理的康复
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第一节
一、大脑结构的塑造
脑功能的可塑性
（一）外周环境刺激对大脑发育的影响
（二）其他因素对大脑发育的影响
者安全的情况下，病灶同侧单眼遮蔽进行活动，以提高 对患侧物体的注意。
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基本动作训练：尽早取轮椅坐位或床边坐位并注意保持 正确坐姿，纠正躯干向患侧或向后方倾斜，必要时使用
防滑坐垫。

日常生活能力（ADL）训练：一般从进食开始，逐步增
加更衣、转移、驾驶轮椅等练习。
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活动可以修改皮层分布
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损伤可重组大脑皮层功能分布

Kaas等（1983）切断了猴子的中指（第三手指）， 其后，原来属于第三手指的功能区因为失去刺激作 用而被第二、第四手指侵占了，第二和第四手指输 入的活动激活了本来属于第三手指的功能区 。
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（二）突触的可塑性
神经元受损后，突触在形态和功能上的改变称为
突触的可塑性（synaptic plasticity）
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N1
N1
神经元
神经元
N2
逐漸失去活性
N2
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突触的可塑性形式 突触的可塑性表现为突触结合的可塑性和突 触传递的可塑性 结合的可塑性是指突触形态的改变及新的突 触联系的形成和传递功能的建立，这种可塑性持 续时间较长。
患侧注意困难，应把所需物品（如食物、衣服、电话 等）放在能注意到的空间范围内
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四、失用症（apraxia）的康复 失用症指在无肌力下降、肌张力异常、运动
协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言理解
障碍、注意力差或不合作等情况下，不能正确地 运用后天习得的运动技能进行有目的的运动的运 用障碍。
大脑发育的过程中，特别
在胎儿和婴幼儿期，多种因 素如营养不良、化学毒素、 疾病感染、吸烟、喝酒等都 会对大脑造成发育不全。
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二、神经可塑性与大脑功能重组 为了主动适应和反映外界环境各种变化，神经系 统能发生结构和功能的改变，并维持一定时间，这种 变化称之为可塑性（plasticity），或可修饰性
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（五） 脑皮质功能区的重组
学习活动可以修改皮层分布
长期密集的技巧训练，例如学习弹钢琴或打太极
拳等，能使受训者熟练地掌握技巧，而技巧的掌握与 大脑结构的改变又有密切相关的关系。 学习与训练可以改变脑皮质的组织，乐师的训练 或盲人利用手指摸读“点字”的训练，都能使大脑功
能区重组。这种重组主要是扩大了经常应用的功能区。
家庭指导和环境调整

家庭咨询：了解言语功能状态，配合康复治疗，指
导训练方法

环境调整：尊重患者人格，调整家庭成员间的人际 关系，解决情感问题，创建良好的言语交流氛围
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三、失认症康复 失认症（agnosia）指并非感觉器官功能不全 或智力低下、意识不清、注意力不集中、言语困 难以及对该物不熟悉等原因，而是由于大脑损伤，
脑卒中后的猴子

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Nudo RJ 1997 在 松鼠猴皮质 手部运动区制作脑梗死病灶， 并观察康复对皮质的影响： 1.没有采取干预措施时，损伤 附近的手功能区进一步缺失； 这种组织功能缺失可能由于手 部的废用。 2.限制健手使用并对患手进行 重复的技巧性训练,不仅可以预 防组织的缺失，还能够使受损 区周围的手功能有大约10%的增 加。

听觉失认的评定和治疗通常由语言治疗师负责。 若没有语言治疗师，也可以由作业治疗师完成。

康复治疗主要是指导患者利用其它感官进行代偿，
如把门铃附加闪灯等。
改善功能的训练
反复进行听声指物练习
功能适应性训练
患者利用其他感官进行代偿
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4.单侧忽略（ unilateral neglect）
（一）神经可塑性理论
神经可塑性(Neuroplasticity)

指神经元改变功能、化学成分（产生的神经递质
的总量和类型）及结构的能力
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环境对大脑发育和脑损伤恢复的影响
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（二）自然恢复理论(spontaneous recovery)

自然恢复和个体差异高度相关。 适当的认知干预仍是至关重要的。