一例感染性心内膜炎患者的病例分析

痛及胸部和背部的肌肉抽搐。这些反应通常在20分钟内即可
解除，但亦有可能持续数小时。（给药速度不高于10mg／min
）
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2014-6-27 患者病情稳定，出院。
出院带药： 抗炎药物：利奈唑胺片 0.6g ，2/日，口服 1周后， 改用0.9%氯化钠注射液100ml+青霉素钠粉针 800wu ， 2/日，静脉输液治疗2周。
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病例分析
现病史： 患者男，20岁，于2014年1月份开始无明显 诱因出现间断发热，体温波动在37-38.5℃之间，最 高达39.1℃。 2014年5月初开始患者再次出现间断发 热，自行服用退热药后发热症状仍反复，今患者为进 一步诊治来我院。 全腹CT平扫检查提示：肝、脾大。 行心脏彩超检查提示： 1、亚急性细菌性心内膜炎改变，二尖瓣赘生物形成。 2、轻-中度二尖瓣返流。 3、轻度三尖瓣返流。
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IE致病菌变化特点
现在
主要致病菌： 金黄色葡萄球菌位居首位 ，链球菌已退至第二位， 其次为肠球菌。
以前
主要致病菌为： 草绿色链球菌（占3065%）、葡萄球菌（25% ）等
不同地区可能不同，发展中国家的变化较小，发达国家如美国的葡萄球菌 性心内膜炎增长较快。长期血液透析、糖尿病、血管侵入性检查、静脉注 射吸毒是金黄色葡萄球菌性心内膜炎的主要因素。
一例感染性心内膜炎患者的病例分析
基地学员：王嘉楠
概况
1
疾病简介
2
病例分析
Байду номын сангаас
3
小结
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疾病简介
感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是 指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜 、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。
IE被认为“致命的感染性疾病综合征”之一，位于 尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，属危重 病。天然瓣和人工瓣IE总死亡率为20％～25％，由 于非法静脉用药所致死亡率为10％。
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感染性心内膜炎的分类
传统的分类依据病情和病程将IE分为急性感染性 心内膜炎（AIE）和亚急性（SIE）感染性心内膜 炎，前者由毒力强的病原体所致，病情重，有全 身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡； 后者病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒 症状少。
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感染性心内膜炎的分类
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流行病学变化特点
平均年龄增大； 风湿性瓣膜病比例降低； 人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质
性心脏病患者明显增多； 医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检
出赘生物明显提高； 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加； 初发性感染性心内膜炎存活率较以前提高。
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病理
动脉栓塞：赘生物引起动脉栓塞占20-40% LOGO
周围体征
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常见并发症
心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿，心包 炎，心肌炎；
细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%； 转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠
菌常见)； 神经系统：约30%，脑栓塞，脑膜炎，脑出血，
细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作； 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿。
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小结
1、感染性心内膜炎的疾病简介 2、感染性心内膜炎的抗生素应用原则 3、万古霉素的典型不良反应
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2014-06-12 查血：血常规：白细胞 [1 WBC]2.6 10^9/L↓；血 红蛋白 [13 HGB]106g/L↓；中性粒细胞百分比 [2 GR%]22.8%↓；红细胞[12RBC]3.99 10^12/L↓；红 细胞压积 [14 HCT]32.3%↓。
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主要治疗药物： 药物 作用 药物名称
2009版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年 的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出 按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内 膜炎分为四类。
（1）左心自体瓣膜IE； （2）左心人工瓣膜心内膜炎（PVE）（瓣膜置换
术后＜1年发生称为早期PVE，术后＞1年发生称为 晚期PVE）； （3）右心IE； （4）器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器 导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。
每次用量 及频次
给药 途径
起止时间
注射用万 古霉素
抗感染 青霉素钠 粉针
1g，2/日 静滴
0.5g，2/ 日
静滴
800wu，2/ 日
静滴
5.14-6.9 6.9-6.13 6.13-6.27
利奈唑胺 片
0.6，2/日 口服
6.13-6.27
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用药分析：
患者白细胞、中性粒降低，考虑万古霉素引起，故停用万古 霉素，根据细菌药敏试验，换用青霉素钠粉针 800wu， 2/日， 静脉输液；利奈唑胺片0.6g，2/日，口服。
万古霉素的不良反应：
造血机能：经万古霉素治疗1周后或数周，或总剂量多于25g 后，有发生可逆性中性粒细胞减少的报道，当停用本品，中 性粒细胞减少症多可迅速恢复正常。
静滴引起的副作用：快速静滴万古霉素时或之后，可能发生
类过敏性反应，包括低血压、喘息、呼吸困难、荨麻疹或瘙
痒。快速静滴亦可能引起身体上部的潮红（“红颈”）或疼
赘生物形成是本病的特征性病理改变
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病理
赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉 瓣和二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索 断裂及心肌脓肿。
赘生物碎片脱落致周围血管栓塞。 病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。 激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关
节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。
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IE的临床表现及体征
发热：见于95%以上患者，为驰张热，一般＜39℃ ，午后和晚上高
心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变，最具特征 的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变
周围体征：皮肤及其附属器和眼的五大表现 ①皮 肤淤点②Osler小结③Janeway斑④Roth斑⑤指和 趾甲下线状出血
既往史：患者于2001年体检时发现脾大（具体不详），
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入院诊断： 1、感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成并瓣叶损害，
二尖瓣脱垂并关闭不全。 2、心功能Ⅲ级 3、脾大
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2014-5-21 给予二尖瓣置换术，术后给予给予硝酸异山梨酯 50mg扩血管、磷酸肌酸钠2.0g营养心肌、万古霉素 1000mg抗感染、埃索美拉唑40mg抑制胃酸等治疗。
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IE的治疗
药物治疗 抗菌药物用药原则： ①早期应用，抗菌药应用前应行3组血培养，标本取 血间隔30 min。 ②足剂量、足疗程，选择杀菌性抗菌药物。 ③静脉给药。 ④病原学不明时，尽量选择广谱抗菌药。 ⑤已分离出病原微生物时，根据药敏试验结果选用抗 菌药物。
手术治疗 IE早期手术的3个主要指征：心衰、难治性感染、血