中医内科学 咳嗽

咳
嗽
肖玉洁
概述 病因病机
诊断
鉴别诊断
辩证论治 转归预后
预防及护理
结语
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概 述 咳嗽：肺失宣降，肺气上逆，发出咳声， 或咳吐痰液的一种肺系病证 咳：有声无痰
嗽：有痰无声 咳嗽：有痰有声
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沿革 《素问·咳论》：咳嗽系由“皮毛先受邪气” “五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”
五脏咳
十咳
张景岳：外感、内伤咳嗽
实：病势急，病程短，咳声洪亮有力
虚：病势缓，病程长，咳声低弱气怯
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辩证论治 治疗原则
1、外感：宣肺散邪
内伤：祛邪扶正 2、治肺、整体治疗
治上：肺（温宣、清肃） 治中：脾、肝（健脾、清肝） 治下：肾（补肾）
3、初期：忌敛涩留邪，当因势利导 后期：祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾
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分证论治
风寒袭肺证 外感咳嗽 咳 风热犯肺证 风燥伤肺证 嗽 痰湿蕴肺证 内伤咳嗽 痰热郁肺证 肝火犯肺证
2、分析：风寒外束，肺热内郁 3、方药：麻杏石甘汤加减
4、急性支气管炎和慢性支气管炎急性发作，多发冬春 5、病因：一是素体内有郁热，又复感外来风寒所致
《医学心悟》：‚其人素有郁热，而风寒束之，热在内而寒在外，谚云‘寒包火’ 也。‛
二是本由外感风寒所致，但表寒未尽而肺热已起
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治疗：散表寒、清肺热
宣
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外感咳嗽
邪实 外邪犯肺，肺气壅遏不畅
内伤咳嗽
邪实、正虚
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病理：痰（寒热）
火（虚实）
痰郁而化火，火灼津为痰
病位：肺为主，肝、脾、肾
肺体属金，譬如钟然，钟非扣不鸣，
风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之而鸣
劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣
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诊
断
咳逆有声或伴喉痒咯痰 外感咳嗽：起病急，病程短，常伴肺卫表证 内伤咳嗽：反复发作，病程长，多伴其它兼证 听诊：两肺呼吸音增粗，或伴干湿啰音 血常规、胸片等检查
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外感咳嗽
（二）风热犯肺 1、证候： 主症：咳嗽频剧，音哑咽痛，咳痰稠黄 兼次症：流黄涕，头痛，肢体酸楚，恶风，发热 舌脉： 舌红，苔薄黄，脉浮数或浮滑 2、分析： 风热犯肺，肺失清肃 3、治法： 疏风清热，宣肺止咳
4、方药： 桑菊饮加减
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外感咳嗽
（三）风燥伤肺（温燥） 1、证候： 主症：干咳，无痰，或痰少难咯 兼次症：唇鼻干燥，咳甚胸痛，口干，微寒，身热 舌脉： 舌红，苔薄干，脉浮数 2、分析： 风燥伤肺，肺失清润 3、治法： 疏风清肺，润肺止咳 4、方药： 桑杏汤加减 附：凉燥犯肺：干咳少痰，恶寒发热，头痛无汗，苔薄白而干 治法：疏风散寒，润肺止咳 方药：杏苏散加减
也可转为内伤咳嗽 内伤咳嗽：病程缠绵 燥 湿
1、阳气渐衰，病延及肾
“肺气虚寒”，虚性咳喘 2、痰湿寒化，停而为饮 “寒饮伏肺”，本虚标实
预防及护理
防寒保暖 饮食清淡，戒烟酒
鼓励排痰
体育锻炼
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结
语
临床特征：咳嗽是肺系疾病的重要症状及病证， 以咳嗽、咯痰为主要临床特征。 病 因：病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪 犯肺，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能 失调，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。 病 机：邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。 病位及涉及脏腑：病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。 辨证及治则、治法：辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪 实，治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳， 扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外， 还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。
肺阴亏耗证
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外感咳嗽
1、证候：
（一）风寒袭肺 主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白 兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚， 恶寒，发热，无汗 舌脉：苔薄白，脉浮或浮紧 2、分析： 3、治法： 4、方药：
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风寒袭肺，肺气失宣Biblioteka Baidu疏风散寒，宣肺止咳 三拗汤合止嗽散加减
寒包火证
1、证候：咳嗽音哑，气急似喘，痰液黏稠，口渴，心烦，形寒
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内伤咳嗽
（四）肺阴亏耗 主症：干咳，痰少粘白，或痰中夹血，声音渐嘶哑 1、证候： 兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，盗汗，消瘦 舌脉： 舌红，苔少，脉细数
2、分析： 肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降
3、治法： 养阴清热，润肺止咳 4、方药： 沙参麦冬汤加减
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转归预后
预 后 转 归
外感咳嗽：一般易治
麻黄为首，辅以苏叶，防风，宣肺散寒
清
黄芩为首 ，辅以鱼腥草和连翘，清肺解毒
化
桔梗，法夏化痰止咳
降
杏仁、紫苑肃肺止咳
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验案
陈×，男，43岁。 慢性支气管炎10余年，受寒即咳喘，近日加重，痰色白而 黏夹黄稠，不易咳出，恶寒发热，四肢及背冷，口干渴， 舌苔薄而淡黄，脉浮滑数。 证属‚寒包火‛证，当用表里两解法。 处方：麻黄10g，杏仁10g，石膏30g，半夏10g，黄芩15g， 桔梗10g，苏叶10g，甘草5g，连翘10g，蝉蜕6g，知母10g， 紫苑10g，苏子10g，射干10g。2剂咳喘稍减，共服6剂痊愈。
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鉴别诊断 肺痈
肺痨 喘证 肺胀
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辩证论治 辩证要点
1、辨外感内伤
外感：新病 突发 病程短 兼肺卫表证 邪实
内伤：宿病 常发 病程长 兼它脏病证 邪实正虚
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辩证论治 辩证要点
2、辨寒热虚实
实证：外感：风寒、风热、风燥 内伤：痰湿、痰热、肝火 寒：恶寒、咯痰、鼻涕清稀色白 热：恶风、咯痰、鼻涕黏稠而黄
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内伤咳嗽
（一）痰湿蕴肺 1、证候： 主症：咳嗽痰多，痰白粘腻，晨间重，痰出咳缓 兼次症：胸闷，脘痞，纳差，腹胀，大便时溏 舌脉： 苔白腻，脉濡滑
2、分析： 痰湿蕴肺，肺失宣降
3、治法： 燥湿化痰，理气止咳 4、方药： 二陈汤合三子养亲汤加减 苏子、白芥子、莱菔子
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内伤咳嗽
（二）痰热郁肺 1、证候： 主症：咳嗽痰多，痰稠黄，或腥味，或血痰 兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，身热口干 舌脉： 舌红，苔薄黄腻，脉滑数
《景岳全书·咳嗽》： “咳嗽之要，止惟二证。何为二证? 一曰外感，一曰内伤而尽之矣‛
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范围
咳
上呼吸道感染
急慢性支气管炎
支气管扩张 嗽 肺炎
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病因病机
外邪袭肺 风 内邪干肺 肺脏虚弱 风 为 百 病 之 长
肺气、肺阴
寒
暑 湿 燥 火
痰湿蕴肺
脾为生痰之源 肺为贮痰之器
肝火犯肺
木火刑金
肾脏亏虚
肾气、肾阳、肾阴
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2、分析： 痰热壅阻，肺失清肃
3、治法： 清热化痰，肃肺止咳 4、方药： 清金化痰汤加减
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内伤咳嗽
（三）肝火犯肺 主症：气逆作咳阵作，咳时面红目赤，可随情绪波动 1、证候： 兼次症：烦热咽干，痰粘量少，口干口苦，胸胁胀痛 舌脉： 舌红，苔薄黄少津，脉弦数
2、分析： 肝郁化火，上逆侮肺
3、治法： 清肺泻肝，化痰止咳 4、方药： 黄芩泻白散合黛蛤散加减