胸腔积液(第六版精品课件)
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胸膜腔的解剖：
胸腔也称胸膜腔，由脏层胸膜和壁 层胸膜组成的潜在的间隙。脏层胸膜 因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔 胸膜、横隔胸膜和胸膜顶。 肋胸膜和横隔胸膜组成的夹角称肋隔 角。
胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙
胸膜腔示意图2
胸腔积液定义:
脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜 腔，在正常情况下，胸膜内含有少量 液体，其产生和吸收经常处于动态平 衡。由于全身或局部病变破坏了此种 动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过 快或吸收过缓，临床产生胸腔积液 (pleural effusions 简称胸水)。
<1.016~1.018。 2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。 5、乳状胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。
细胞 cell
二、细胞 cell
1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数<100x106/L,
PH
三、PH
• 正常约7.6 • 结核性<7.3; • 脓胸及食管破裂<7.0; • 对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖
病原体pathogeny
四、病原体 (pathogeny)
1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；
2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。
蛋白质protein
五、蛋白质(protein)
渗出液(extravasate，leakage)： 胸水/血清>0.5, 蛋白质含量 >30g/L, Rivalta试验阳性;
恶性胸腔积液症状特点
(malignant pleural effusion)
多见于中年以上
一般无发热
胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发 部位肿瘤的症状
临床表现
❖炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及 发热、 ❖心力衰竭所致胸腔积液为漏出液 ❖肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性 胸膜炎，亦可为脓胸。
正常人胸腔内有3-15mL液体，在呼 吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中 的积液量并非固定不变。即使是正 常 人 ， 每 24 小 时 亦 有 500-1000mL 的 液体形成与吸收。胸膜腔内液体由 壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收至血 液，滤过与吸收处于动态平衡。
病因和发病机制
(pathogenesis: What causes Pleurisy)
胸水循环的旧机制
壁层胸膜 （肋间动脉） 静水压30
胶体渗透压34
胸膜腔
5 腔内负压
8 胶体渗透压
脏层胸膜 （肺动脉）
11
34
液体渗入胸膜腔 5+8+30-34=9
液体经脏层膜回吸收 34-(5+8+11)=10
胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）
人胸膜腔结构模拟图
壁层胸膜 （体循环）
三步骤： 确定有无胸腔积液
渗漏鉴别
寻找胸腔积液的病因
首先判断有无胸腔积液：
中量以上的胸腔积液诊断不难，症状 和体征均较明显。少量积液<0.3L仅表 现为肋膈角变钝，
体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚 叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴 有胸廓扁平或塌陷、肋间隙变窄、气管 向患侧移位、语音传导减弱等体征。
以淋巴细胞及间皮细胞为主。
3、渗出液：WBC>500x106/L。
S增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。
4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。 5、血性胸水(haemothorax)：
细胞 cell
6、恶性胸水(malignant pleural effusion)： • 可以查到肿瘤细胞 • 多次检查可以提高检出率 注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞 7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。
产生胸腔漏出液。
二、胸膜毛细血管通透性增加
胸膜炎症(结核病、肺炎) 结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎） 胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝 脓肿、急性胰腺炎）
产生胸腔渗出液。
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压 降低
低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿
immunology examination
九、免疫学检查
(immunology examination) 1、结核性胸水：胸水中TC↑，可高达90%；
胸水IFN ＞200pg/mL;
2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓，免疫 复合物的含量↑。
肿瘤标志物
十、肿瘤标志物
癌胚抗原（ CEA ）：恶性胸水中较血清中出现
酶 enzyme
八、酶 (enzyme)
LDH(lactic dehydrogenase)： 活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显
渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L 腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。 结核性胸膜炎时>100U/L(一般<45U/L)。
漏出液(transudation)： 蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;
类脂 lipoid
六、类脂 (lipoid)
1、乳糜(chyle)胸：
胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ 染呈红色； 甘油三脂含量较高（>1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂;
2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：
病因：
• 胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液 • 胸膜毛细血管通透性增加 ------渗出液 • 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液 • 壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液 • 损伤 ------血胸、脓胸、乳糜胸
一、胸膜毛细血管内静水压增高
充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻
❖可用胸腔镜或纤维支气管镜插入胸 膜腔窥视，进行活检。
超声检查
鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸 等。对包裹性积液可提供较准确的 定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。
影
像
B超示胸腔积液
诊
断
定位、定量、引导穿刺
诊断与鉴别诊断
diagnosis and authenticate
诊断与鉴别诊断
diagnosis and authenticate
注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别
临床表现
❖积液量少于300ml时症状多不明 显
❖呼吸困难最常见：大量积液时纵 隔脏器受压，
❖胸闷 :超过500ml ❖胸痛：炎症刺激胸膜
结核性胸膜炎症状特点
（tuberculopleurisy）
多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重
可有 >30g/L
>0.5 >0.6 >2/3血清高值
阳性 低于血糖
结核性胸膜炎
❖病史、症状： 起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸痛
积液较多时有呼吸困难及气短，有的 有盗汗、乏力、食欲减退等症状。
结核性胸膜炎
❖体检发现：
干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有 压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜 摩擦音。
应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤 (肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 )
漏出液
发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全
身因素改变时胸腔积液可为漏出液。
当心包受累而产生心包积液， 因上腔静脉受阻，使血管内静水压
升高，
因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血 症，
临床表现
临床表现
一、症状 (symptom) 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough)
渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸 廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤 减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面 以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失，
有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运 动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。
结核性胸膜炎
辅助检查:
X线胸片：干性胸膜炎患侧仅肋膈角变钝，渗出性胸 膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘呈 从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。 大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。 超声波检查：可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位， 鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。 其他检查：血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血 沉多增快。胸液检查多为草黄色渗出液，少数可为血 性积液。
❖大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推 向健侧。积液时常遮盖肺内原发病 灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变
❖包裹性积液不随体位改变而变动， 边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与 膈之间，超声检查有助诊断。
B超 可探查胸液掩盖的肿块，协助胸
腔穿刺的定位。
CT 检查能根据胸液的密度不同提示
判断为渗出液、血液或脓液，尚可 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿 块以及胸膜问皮瘤及胸内转移性肿 瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感 性与密度分辨率。较易检出X线平片 上难以显示的少量积液。
二、体征(sign)
胸腔积液的体征
少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：
原发疾病的体征
影像诊断
影像诊断
❖胸腔积液量0.3-0.5L时，X线仅 见肋膈角变钝；
❖更多的积液显示有向外侧、向上 的弧形上缘的积液影。
❖平卧时积液散开，使整个肺野透 亮度降低。
正常胸片
大量胸 腔积液
❖ 液气胸时积液有液平面。
B 超、CT等检查可确定有无胸腔积液。
病因
外观 比重 细胞
漏出液
渗出液
1> 肿瘤、循环系统 1>感染性疾病：结核性 疾病：上腔静脉受阻， 胸膜炎、肺感染、隔下 充血性心衰，缩窄性 脓肿 心包炎
2> 低蛋白血症：肾 病综合征、肝硬化
3>腹膜透析、药物过 敏、放射反应
透明清亮
<1.018 <100×106/L
胸腔积液与吸收的机制
健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平 均为-5cmH2O)，胸液中含蛋白质，具 有胶体渗透压(5cmH20)。胸液的积聚 与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、 静水压有密切关系。
胸腔积液与吸收的机制
壁层胸膜由体循环供血，毛细血 管静水压高(30cmH20)；脏层胸膜则 由体循环的支气管动脉及肺循环供 血，静脉压低(24cmH20)。体循环与 肺循环血管中胶体渗透压相同 (34cmH20)。其结果是液体由壁层胸 膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜 的淋巴管微孔经淋巴管回吸收（这 与以前的理论不同）
的更早更显著，
恶性胸水:胸水CEA >20µg/L,胸水/血清CEA >1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物
• 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性 检出率
胸膜活检
❖鉴别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变 时，很有帮助。拟诊结核病时，活 检标本病理检查,还可作结核菌培养
❖禁忌：脓胸或有出血倾向的患者不 宜作胸膜活检，
右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层 胸膜增厚，胸膜面光滑
右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包 中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。
右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动脉 窗内见多个肿大淋巴结
实验室检查
laboratory examine
外观appearance
一、外观(appearance) 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重
SC
胸膜腔 脏层胸膜
（体循环 肺循环）
肺泡
PC
壁
层
淋巴管微孔
肺泡
淋
巴
管
肺间质淋巴管
SC
单向瓣
SC
肺泡
微绒毛
胸水循环的新机制
壁层胸膜
胸膜腔
脏层胸膜
静水压﹢30
35 胶体渗透压﹢ 34
29
胸腔内负压﹣5 胶体渗透压﹢5
静水压﹢24
29 胶体渗透压﹢ 34
29
35-29=6
29-29=0
人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 (cmH2O)
产生胸腔漏出液。
四、壁层胸膜淋巴引流障碍
癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流
异常等，产生胸腔渗出液。
五、损伤所致胸腔内出血
主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破 裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。
渗出液：
❖发生在胸膜表面或淋巴管有病变时， 在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引 起的胸膜疾病，胸腔积液为渗出性
❖中青年患者中，结核病尤为常见。 ❖中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）
胸水呈淡黄或暗褐色Hale Waihona Puke Baidu
含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）
胆固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常
见于各种陈旧性胸腔积液.
葡萄糖 glucose
七、葡萄糖(glucose)
正常人：胸水中与血中含量相近； 漏出液与大多数渗出液含量正常； 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可<3.3mmol/L
2>恶性肿瘤、胸膜间皮 瘤、肺梗塞
3>风湿热、SLE、胸部 术后
草黄色、混浊、血性
>1.018 >500×106/L
漏出液
PH
7.46（±）0.05
病原体
蛋白质 (胸液/血清) 胸液/血清
LDH LDH
Rivalta Test
葡萄糖定量
无 <30g/L
<0.5
阴性 与血糖类似
渗出液
结核<7.30 肿瘤>7.40
胸腔也称胸膜腔，由脏层胸膜和壁 层胸膜组成的潜在的间隙。脏层胸膜 因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔 胸膜、横隔胸膜和胸膜顶。 肋胸膜和横隔胸膜组成的夹角称肋隔 角。
胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙
胸膜腔示意图2
胸腔积液定义:
脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜 腔，在正常情况下，胸膜内含有少量 液体，其产生和吸收经常处于动态平 衡。由于全身或局部病变破坏了此种 动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过 快或吸收过缓，临床产生胸腔积液 (pleural effusions 简称胸水)。
<1.016~1.018。 2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。 5、乳状胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。
细胞 cell
二、细胞 cell
1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数<100x106/L,
PH
三、PH
• 正常约7.6 • 结核性<7.3; • 脓胸及食管破裂<7.0; • 对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖
病原体pathogeny
四、病原体 (pathogeny)
1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；
2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。
蛋白质protein
五、蛋白质(protein)
渗出液(extravasate，leakage)： 胸水/血清>0.5, 蛋白质含量 >30g/L, Rivalta试验阳性;
恶性胸腔积液症状特点
(malignant pleural effusion)
多见于中年以上
一般无发热
胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发 部位肿瘤的症状
临床表现
❖炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及 发热、 ❖心力衰竭所致胸腔积液为漏出液 ❖肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性 胸膜炎，亦可为脓胸。
正常人胸腔内有3-15mL液体，在呼 吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中 的积液量并非固定不变。即使是正 常 人 ， 每 24 小 时 亦 有 500-1000mL 的 液体形成与吸收。胸膜腔内液体由 壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收至血 液，滤过与吸收处于动态平衡。
病因和发病机制
(pathogenesis: What causes Pleurisy)
胸水循环的旧机制
壁层胸膜 （肋间动脉） 静水压30
胶体渗透压34
胸膜腔
5 腔内负压
8 胶体渗透压
脏层胸膜 （肺动脉）
11
34
液体渗入胸膜腔 5+8+30-34=9
液体经脏层膜回吸收 34-(5+8+11)=10
胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）
人胸膜腔结构模拟图
壁层胸膜 （体循环）
三步骤： 确定有无胸腔积液
渗漏鉴别
寻找胸腔积液的病因
首先判断有无胸腔积液：
中量以上的胸腔积液诊断不难，症状 和体征均较明显。少量积液<0.3L仅表 现为肋膈角变钝，
体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚 叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴 有胸廓扁平或塌陷、肋间隙变窄、气管 向患侧移位、语音传导减弱等体征。
以淋巴细胞及间皮细胞为主。
3、渗出液：WBC>500x106/L。
S增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。
4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。 5、血性胸水(haemothorax)：
细胞 cell
6、恶性胸水(malignant pleural effusion)： • 可以查到肿瘤细胞 • 多次检查可以提高检出率 注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞 7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。
产生胸腔漏出液。
二、胸膜毛细血管通透性增加
胸膜炎症(结核病、肺炎) 结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎） 胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝 脓肿、急性胰腺炎）
产生胸腔渗出液。
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压 降低
低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿
immunology examination
九、免疫学检查
(immunology examination) 1、结核性胸水：胸水中TC↑，可高达90%；
胸水IFN ＞200pg/mL;
2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓，免疫 复合物的含量↑。
肿瘤标志物
十、肿瘤标志物
癌胚抗原（ CEA ）：恶性胸水中较血清中出现
酶 enzyme
八、酶 (enzyme)
LDH(lactic dehydrogenase)： 活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显
渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L 腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。 结核性胸膜炎时>100U/L(一般<45U/L)。
漏出液(transudation)： 蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;
类脂 lipoid
六、类脂 (lipoid)
1、乳糜(chyle)胸：
胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ 染呈红色； 甘油三脂含量较高（>1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂;
2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：
病因：
• 胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液 • 胸膜毛细血管通透性增加 ------渗出液 • 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液 • 壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液 • 损伤 ------血胸、脓胸、乳糜胸
一、胸膜毛细血管内静水压增高
充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻
❖可用胸腔镜或纤维支气管镜插入胸 膜腔窥视，进行活检。
超声检查
鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸 等。对包裹性积液可提供较准确的 定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。
影
像
B超示胸腔积液
诊
断
定位、定量、引导穿刺
诊断与鉴别诊断
diagnosis and authenticate
诊断与鉴别诊断
diagnosis and authenticate
注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别
临床表现
❖积液量少于300ml时症状多不明 显
❖呼吸困难最常见：大量积液时纵 隔脏器受压，
❖胸闷 :超过500ml ❖胸痛：炎症刺激胸膜
结核性胸膜炎症状特点
（tuberculopleurisy）
多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重
可有 >30g/L
>0.5 >0.6 >2/3血清高值
阳性 低于血糖
结核性胸膜炎
❖病史、症状： 起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸痛
积液较多时有呼吸困难及气短，有的 有盗汗、乏力、食欲减退等症状。
结核性胸膜炎
❖体检发现：
干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有 压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜 摩擦音。
应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤 (肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 )
漏出液
发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全
身因素改变时胸腔积液可为漏出液。
当心包受累而产生心包积液， 因上腔静脉受阻，使血管内静水压
升高，
因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血 症，
临床表现
临床表现
一、症状 (symptom) 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough)
渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸 廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤 减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面 以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失，
有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运 动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。
结核性胸膜炎
辅助检查:
X线胸片：干性胸膜炎患侧仅肋膈角变钝，渗出性胸 膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘呈 从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。 大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。 超声波检查：可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位， 鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。 其他检查：血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血 沉多增快。胸液检查多为草黄色渗出液，少数可为血 性积液。
❖大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推 向健侧。积液时常遮盖肺内原发病 灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变
❖包裹性积液不随体位改变而变动， 边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与 膈之间，超声检查有助诊断。
B超 可探查胸液掩盖的肿块，协助胸
腔穿刺的定位。
CT 检查能根据胸液的密度不同提示
判断为渗出液、血液或脓液，尚可 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿 块以及胸膜问皮瘤及胸内转移性肿 瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感 性与密度分辨率。较易检出X线平片 上难以显示的少量积液。
二、体征(sign)
胸腔积液的体征
少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：
原发疾病的体征
影像诊断
影像诊断
❖胸腔积液量0.3-0.5L时，X线仅 见肋膈角变钝；
❖更多的积液显示有向外侧、向上 的弧形上缘的积液影。
❖平卧时积液散开，使整个肺野透 亮度降低。
正常胸片
大量胸 腔积液
❖ 液气胸时积液有液平面。
B 超、CT等检查可确定有无胸腔积液。
病因
外观 比重 细胞
漏出液
渗出液
1> 肿瘤、循环系统 1>感染性疾病：结核性 疾病：上腔静脉受阻， 胸膜炎、肺感染、隔下 充血性心衰，缩窄性 脓肿 心包炎
2> 低蛋白血症：肾 病综合征、肝硬化
3>腹膜透析、药物过 敏、放射反应
透明清亮
<1.018 <100×106/L
胸腔积液与吸收的机制
健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平 均为-5cmH2O)，胸液中含蛋白质，具 有胶体渗透压(5cmH20)。胸液的积聚 与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、 静水压有密切关系。
胸腔积液与吸收的机制
壁层胸膜由体循环供血，毛细血 管静水压高(30cmH20)；脏层胸膜则 由体循环的支气管动脉及肺循环供 血，静脉压低(24cmH20)。体循环与 肺循环血管中胶体渗透压相同 (34cmH20)。其结果是液体由壁层胸 膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜 的淋巴管微孔经淋巴管回吸收（这 与以前的理论不同）
的更早更显著，
恶性胸水:胸水CEA >20µg/L,胸水/血清CEA >1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物
• 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性 检出率
胸膜活检
❖鉴别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变 时，很有帮助。拟诊结核病时，活 检标本病理检查,还可作结核菌培养
❖禁忌：脓胸或有出血倾向的患者不 宜作胸膜活检，
右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层 胸膜增厚，胸膜面光滑
右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包 中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。
右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动脉 窗内见多个肿大淋巴结
实验室检查
laboratory examine
外观appearance
一、外观(appearance) 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重
SC
胸膜腔 脏层胸膜
（体循环 肺循环）
肺泡
PC
壁
层
淋巴管微孔
肺泡
淋
巴
管
肺间质淋巴管
SC
单向瓣
SC
肺泡
微绒毛
胸水循环的新机制
壁层胸膜
胸膜腔
脏层胸膜
静水压﹢30
35 胶体渗透压﹢ 34
29
胸腔内负压﹣5 胶体渗透压﹢5
静水压﹢24
29 胶体渗透压﹢ 34
29
35-29=6
29-29=0
人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 (cmH2O)
产生胸腔漏出液。
四、壁层胸膜淋巴引流障碍
癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流
异常等，产生胸腔渗出液。
五、损伤所致胸腔内出血
主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破 裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。
渗出液：
❖发生在胸膜表面或淋巴管有病变时， 在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引 起的胸膜疾病，胸腔积液为渗出性
❖中青年患者中，结核病尤为常见。 ❖中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）
胸水呈淡黄或暗褐色Hale Waihona Puke Baidu
含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）
胆固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常
见于各种陈旧性胸腔积液.
葡萄糖 glucose
七、葡萄糖(glucose)
正常人：胸水中与血中含量相近； 漏出液与大多数渗出液含量正常； 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可<3.3mmol/L
2>恶性肿瘤、胸膜间皮 瘤、肺梗塞
3>风湿热、SLE、胸部 术后
草黄色、混浊、血性
>1.018 >500×106/L
漏出液
PH
7.46（±）0.05
病原体
蛋白质 (胸液/血清) 胸液/血清
LDH LDH
Rivalta Test
葡萄糖定量
无 <30g/L
<0.5
阴性 与血糖类似
渗出液
结核<7.30 肿瘤>7.40