糖尿病酮症酸中毒治疗PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
11
（二）胰岛素应用
1、目前主张小剂量持续静脉滴注胰岛素，
一般每小时5-10μ普通胰岛素。
12
其原因 ：
（1）大量基础和实践证明，小剂量（每小时每公斤 体重0.1μ）胰岛素持续静滴有简便、有效、安全，较 少引起脑水肿，低血糖，低血钾等优点，且血清胰岛 素浓度可恒定达到100-200μu/L，此浓度足以饱和胰 岛素受体，可使胰岛素达到最大作用效果，再增加剂 量收益甚小。
14
（4）一般应将血糖维持在8.3-11.1mmol/L，以利酮体排出 和缓解酸中毒。 （5）如果血糖低于5.6mmol/L时仍有酮症和酸中毒，为维 持血糖和清除血酮体，可予10%甚至20%的葡萄糖补液， 并维持静脉滴注胰岛素。 （6）在停用静脉胰岛素前一小时可参照血糖情况，给予皮 下注射普通胰岛素8μ。因为停用静脉滴注胰岛素后，血糖 可再次迅速上升，3小时可达16.7mmol/L（300mg/dl）易 导致酮症酸中毒复发。 （7）对于较轻的病例可采用分次肌肉或皮下注射法。
2
当生化异常仅表 现为高血糖和高 血酮，而PH仍处 于代偿状态时， 称为糖尿病酮症 .
当酮体大量堆积 使血PH失代偿而 呈现酸中毒时， 称为糖尿病酮症 酸中毒 .
当病情严重，酸 中毒和水电解质 代谢紊乱加重， 患者出现昏迷时， 称为糖尿病酮症 酸中毒昏迷。
3
糖尿病酮症酸中毒是可以避免和预防的， 一旦发生必须积极治疗，如处理不当，患 者可因严重心、脑、肾并发症而死亡。糖 尿病酮症酸中毒死亡率一般为2%--10%， 年轻人为2%--4%，65岁以上老人>20%， 故糖尿病酮症酸中毒是威胁患者生命的严 重并发症。
4
二、诊断
（一）病史与诱因
1、有糖尿病的病史 2、诱因 （1）包括感染、外伤、手术、麻醉、急性心肌梗 塞、心力衰竭、精神紧张或严重刺激引起应激状态 等。 （2）注射胰岛素的糖尿病患者，突然减量或中止 治疗。 （3）糖尿病未控制或病情加重等。
5
（二）临床表现特点
原有糖尿病症状加重如口渴、多饮、多尿、疲倦 加重，并迅速出现食欲不振、恶心、呕吐、极度口渴、 尿量剧增，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼 吸中含有烂苹果味。后期呈严重失水，尿量减少，皮 肤干燥，弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，终 至昏迷。 少数病例表现为腹痛，呈弥漫性腹痛，有的相当 剧烈，可伴腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，极易误诊 为急腹症。
6
（三）实验室检查
血糖与 尿 糖
酮体
酸碱与电 解质失调
血糖增高， 常波动在11.2112mmol/L(2002000mg/dl)，如 超过33.3mmol/l， 应考虑同时伴有 高渗性昏迷。尿 糖强阳性。
血酮体增高， 一般>4.8mmol/L。 尿酮体强阳性。
动脉血PH下降，往往 低于7.20；二氧化碳结 合力下降，低于
（2）因为间歇静脉滴注，使血浆胰岛素浓度波动， 易发生低血糖，低血钾，间断肌注或皮下注射、吸收 慢，受循环状态影响，易引起迟发低血糖，所以目前 最佳方案是持续小剂量静滴。
13
2、应用方案
（1）首测血糖>13.9mmol/L,可首次静脉推注10-20μ，继以静脉滴注 5-10μ/ h，（普通正规胰岛素）。开始每1-2小时监测血糖一次。理想 的血糖下降速度是每小时2.8-5mmol/L，如果达不到此标准，应重新评 估患者的脱水程度，确保充分补液，如果仍不行，可增加胰岛素剂量， 直至取得满意降糖效果。 （2）当血糖浓度降至13.9mmol/L以下时，将原输液的生理盐水改为 5%葡萄糖生理盐水或5%葡萄糖，胰岛素用量按3-4克葡萄糖给1μ胰岛 素比例计算，直至酮体消失。 （3）当酮体消失后，根据血糖及进食情况调节胰岛素用量，或改为每 6-8小时皮下肌注胰岛素一次。
轻度
>13.9
7.25～7.35
15-18
阳性
中度
重度
>13.9
7.00～7.24
10-15
阳性
阳性
>13.9
ห้องสมุดไป่ตู้
>7.00
<10
8
三、治 疗
（一）补液
1.治疗糖尿病酮症酸中毒成功与否补液是关键。 脱水易加重胰岛素抵抗及代谢紊乱，严重者可致循环 衰竭，加重代谢性酸中毒。 快速补液，恢复有效循环血量减少，拮抗胰岛素 激素释放。有研究显示，未同时使用胰岛素的情况下， 仅仅补液纠正脱水，血糖浓度则18mg/h的速度下降， 血PH有相应的改善，提示补液的重要性。
9
怎么补
补液量
补液总量按体重 10%估计，第一天 补液总量30008000ml，一般在 4000-6000ml，严 重脱水可补至 6000-8000ml。
补液速度
原则是先快后慢。 ①对轻中度失水患者，最 初2-4小时内予以每小时 500ml，以便产生快速扩 容效应，尔后每小时 250ml。 ②严重失水的患者，初始 2-4时应750-1000ml速度输 入，以后以每小时500ml。 ③以上输液量速度要根据 不断的临床观察及评价指 导。
20mmol/L， 血钠一般<135mmol/L，
少数正常，偶可升高 达145mmol/L。 血钾初期可正常或偏 低，少尿而脱水和酸 中毒。严重期可升高 至5mmol/L。
7
血HCO3¯ 血糖 动脉血PH （mmol/L） （mmol/L）
尿酮
血清渗透 压 （mmol/L）
不定，常 <320 不定，常 <320 不定，常 <320
10
补什么?
①一般病例先用0.9%Nacl，快速有效的扩容，尔后究竟用 0.9%Nacl还是用0.45%Nacl，则根据患者血钠浓度和渗透 压变化而定，若血钠仍>155mmol/L，血浆渗透压 >330mmol/L，则给予0.45%Nacl. ②如果低血压或休克，应用生理盐水效果不佳时，也可考虑 给一定量的胶体液如右旋糖酐，血浆等。 ③等血糖下降到13.9mmol/L（250ml/dl），应给予5%葡萄 糖生理盐水或5%葡萄糖，防止低血糖的发生。 ④经较大量输液4小时仍无尿者，可静脉给予速尿40mg。 ⑤如果病人清醒，可鼓励病人多饮水。
糖尿病酮症酸中毒治疗
河北医科大学第二医院内分泌科 陈彦霞
1
一、概述
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症， 常发生于 I 型糖尿病胰岛素治疗中断或剂量 不足以及 2 型糖尿病遭受各种应激时，是糖 尿病代谢紊乱严重失代偿的一种临床表现。 糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高 血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒。
（二）胰岛素应用
1、目前主张小剂量持续静脉滴注胰岛素，
一般每小时5-10μ普通胰岛素。
12
其原因 ：
（1）大量基础和实践证明，小剂量（每小时每公斤 体重0.1μ）胰岛素持续静滴有简便、有效、安全，较 少引起脑水肿，低血糖，低血钾等优点，且血清胰岛 素浓度可恒定达到100-200μu/L，此浓度足以饱和胰 岛素受体，可使胰岛素达到最大作用效果，再增加剂 量收益甚小。
14
（4）一般应将血糖维持在8.3-11.1mmol/L，以利酮体排出 和缓解酸中毒。 （5）如果血糖低于5.6mmol/L时仍有酮症和酸中毒，为维 持血糖和清除血酮体，可予10%甚至20%的葡萄糖补液， 并维持静脉滴注胰岛素。 （6）在停用静脉胰岛素前一小时可参照血糖情况，给予皮 下注射普通胰岛素8μ。因为停用静脉滴注胰岛素后，血糖 可再次迅速上升，3小时可达16.7mmol/L（300mg/dl）易 导致酮症酸中毒复发。 （7）对于较轻的病例可采用分次肌肉或皮下注射法。
2
当生化异常仅表 现为高血糖和高 血酮，而PH仍处 于代偿状态时， 称为糖尿病酮症 .
当酮体大量堆积 使血PH失代偿而 呈现酸中毒时， 称为糖尿病酮症 酸中毒 .
当病情严重，酸 中毒和水电解质 代谢紊乱加重， 患者出现昏迷时， 称为糖尿病酮症 酸中毒昏迷。
3
糖尿病酮症酸中毒是可以避免和预防的， 一旦发生必须积极治疗，如处理不当，患 者可因严重心、脑、肾并发症而死亡。糖 尿病酮症酸中毒死亡率一般为2%--10%， 年轻人为2%--4%，65岁以上老人>20%， 故糖尿病酮症酸中毒是威胁患者生命的严 重并发症。
4
二、诊断
（一）病史与诱因
1、有糖尿病的病史 2、诱因 （1）包括感染、外伤、手术、麻醉、急性心肌梗 塞、心力衰竭、精神紧张或严重刺激引起应激状态 等。 （2）注射胰岛素的糖尿病患者，突然减量或中止 治疗。 （3）糖尿病未控制或病情加重等。
5
（二）临床表现特点
原有糖尿病症状加重如口渴、多饮、多尿、疲倦 加重，并迅速出现食欲不振、恶心、呕吐、极度口渴、 尿量剧增，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼 吸中含有烂苹果味。后期呈严重失水，尿量减少，皮 肤干燥，弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，终 至昏迷。 少数病例表现为腹痛，呈弥漫性腹痛，有的相当 剧烈，可伴腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，极易误诊 为急腹症。
6
（三）实验室检查
血糖与 尿 糖
酮体
酸碱与电 解质失调
血糖增高， 常波动在11.2112mmol/L(2002000mg/dl)，如 超过33.3mmol/l， 应考虑同时伴有 高渗性昏迷。尿 糖强阳性。
血酮体增高， 一般>4.8mmol/L。 尿酮体强阳性。
动脉血PH下降，往往 低于7.20；二氧化碳结 合力下降，低于
（2）因为间歇静脉滴注，使血浆胰岛素浓度波动， 易发生低血糖，低血钾，间断肌注或皮下注射、吸收 慢，受循环状态影响，易引起迟发低血糖，所以目前 最佳方案是持续小剂量静滴。
13
2、应用方案
（1）首测血糖>13.9mmol/L,可首次静脉推注10-20μ，继以静脉滴注 5-10μ/ h，（普通正规胰岛素）。开始每1-2小时监测血糖一次。理想 的血糖下降速度是每小时2.8-5mmol/L，如果达不到此标准，应重新评 估患者的脱水程度，确保充分补液，如果仍不行，可增加胰岛素剂量， 直至取得满意降糖效果。 （2）当血糖浓度降至13.9mmol/L以下时，将原输液的生理盐水改为 5%葡萄糖生理盐水或5%葡萄糖，胰岛素用量按3-4克葡萄糖给1μ胰岛 素比例计算，直至酮体消失。 （3）当酮体消失后，根据血糖及进食情况调节胰岛素用量，或改为每 6-8小时皮下肌注胰岛素一次。
轻度
>13.9
7.25～7.35
15-18
阳性
中度
重度
>13.9
7.00～7.24
10-15
阳性
阳性
>13.9
ห้องสมุดไป่ตู้
>7.00
<10
8
三、治 疗
（一）补液
1.治疗糖尿病酮症酸中毒成功与否补液是关键。 脱水易加重胰岛素抵抗及代谢紊乱，严重者可致循环 衰竭，加重代谢性酸中毒。 快速补液，恢复有效循环血量减少，拮抗胰岛素 激素释放。有研究显示，未同时使用胰岛素的情况下， 仅仅补液纠正脱水，血糖浓度则18mg/h的速度下降， 血PH有相应的改善，提示补液的重要性。
9
怎么补
补液量
补液总量按体重 10%估计，第一天 补液总量30008000ml，一般在 4000-6000ml，严 重脱水可补至 6000-8000ml。
补液速度
原则是先快后慢。 ①对轻中度失水患者，最 初2-4小时内予以每小时 500ml，以便产生快速扩 容效应，尔后每小时 250ml。 ②严重失水的患者，初始 2-4时应750-1000ml速度输 入，以后以每小时500ml。 ③以上输液量速度要根据 不断的临床观察及评价指 导。
20mmol/L， 血钠一般<135mmol/L，
少数正常，偶可升高 达145mmol/L。 血钾初期可正常或偏 低，少尿而脱水和酸 中毒。严重期可升高 至5mmol/L。
7
血HCO3¯ 血糖 动脉血PH （mmol/L） （mmol/L）
尿酮
血清渗透 压 （mmol/L）
不定，常 <320 不定，常 <320 不定，常 <320
10
补什么?
①一般病例先用0.9%Nacl，快速有效的扩容，尔后究竟用 0.9%Nacl还是用0.45%Nacl，则根据患者血钠浓度和渗透 压变化而定，若血钠仍>155mmol/L，血浆渗透压 >330mmol/L，则给予0.45%Nacl. ②如果低血压或休克，应用生理盐水效果不佳时，也可考虑 给一定量的胶体液如右旋糖酐，血浆等。 ③等血糖下降到13.9mmol/L（250ml/dl），应给予5%葡萄 糖生理盐水或5%葡萄糖，防止低血糖的发生。 ④经较大量输液4小时仍无尿者，可静脉给予速尿40mg。 ⑤如果病人清醒，可鼓励病人多饮水。
糖尿病酮症酸中毒治疗
河北医科大学第二医院内分泌科 陈彦霞
1
一、概述
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症， 常发生于 I 型糖尿病胰岛素治疗中断或剂量 不足以及 2 型糖尿病遭受各种应激时，是糖 尿病代谢紊乱严重失代偿的一种临床表现。 糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高 血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒。