复杂性腹腔感染诊治ppt课件

染色体 质粒 质粒 质粒 质粒 质粒 染色体 染色体 质粒 染色体 染色体
代表酶
AmpC PC1 TEM-1，2 、 SHV-1 TEM-3∽29, SHV-2∽6 TEM30-61,TRC-1 PSE-1、 CARB-3 Cxase IMI-1,NMC-A、Sme-1 OXA-1,PSE-2 Zinc-Lam L1
GNR、链球菌属、葡萄球菌属、支原体属等
GNR
·
7
细菌耐药的主要机制
• 阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内——占12% • 改变抗生素的作用靶位(青霉素结合蛋白PBPs)，阻止
抗生素与之结合发挥作用——占8% • 产生b-内酰胺酶，水解b-内酰胺类抗生素—占80%
产生b-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制
4-32
TEM-10
64
TEM-26
256
·
氨基酸的位置 104 162 237 Glu Arg Glu Glu Ser Glu Glu Ser Lys Lys Ser Glu
15
革兰阴性杆菌主要酶的基本概念
型别
酶
AB C
质粒 染/质 染/质
ESBL 金属酶 AmpC
TEM
+
SHV
+
CTX-M
+
OXA
腹腔感染
·
1
肠瘘并腹腔感染的细菌学调查
• 1998年1月至2001年1月，收治肠外瘘并腹腔 感染153例
• 致瘘手术
– 胃肠手术62例（40.5%） – 外伤48例(31.4%) – 胰腺手术和重症胰腺炎22例（14.4%） – 肝胆手术15例(9.8%) – 腹腔放疗或化疗术后6例(3.9%)
·
• 1920~1960年 G+菌 葡萄球菌链球菌
• 1960~1970年 G-菌 铜绿假单胞等
• 70年代末~今 G+，G-菌
– MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌
– VRE 耐万古霉素肠球菌
– PRP 耐青霉素肺炎链球菌
– ESBLs 超广谱 B-内酰胺酶（G-）
– IB
诱导性 B-内酰胺酶（G-）
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4
➢ 淋球菌，大肠艾希菌 ➢ 铜绿假单胞菌
ESBLs的 数量种类在上升
VRE日益增多
·
艰难梭菌相关性腹泻 (CDAD)发生率和死亡率日益增加
5
腹腔脓液细菌培养结果（157株）
• 大肠杆菌38例（25%）
• 铜绿假单胞菌19例（12%）
• 金黄色葡萄球菌17例（11%）
• 阴沟肠杆菌16例（10%）
• 肺炎克雷伯菌13例（8%）
认识AmpC酶
b内酰胺酶分类及其特性
结构分类 (Ambler)
丝氨酸-Lam C A
D B
功能分类 (Bush)
1 2a 2b 2be 2br 2c 2e 2f 2d 4 3
名称
来源
头孢菌素酶 青霉素酶 广谱酶 超广谱酶 耐酶抑制剂广谱酶(IRTs) 羧苄青霉素酶 头孢菌素酶 非金属碳青霉烯酶 氯唑西林酶 青霉素酶 金属酶
胞膜通透性减少
有关抗菌药物
b-内酰胺类 氨基糖苷类 氯酶素
b-内酰胺类 喹诺酮类 利福平 万古霉素
四环素类和 喹诺酮类 喹诺酮类和 氨基糖苷类
产生的主要菌
GNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌 GNR、葡萄球菌属、肠球菌属等 GNR、葡萄球菌属等
MRS、PRSP GNR GNR、葡萄球菌属、链球菌属、奈瑟菌属等 VRE
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13
b-内酰胺酶和耐药性
最低抑菌浓度(mg/l)
大肠杆菌
肺炎克雷伯菌
(-)TEM-1 (+)TEM-1 (-)TEM-26 (+)TEM-26
氨苄西林
8
>1024
256
>1024
头孢他啶
8
8
<0.5
256
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14
超广谱b-内酰胺酶的分子结构情况
酶 头孢他啶的MIC
TEM-1
<0.12
TEM-12
• 鲍曼氏不动杆菌6例（4%）
• 摩根氏摩根菌5例（3%）
• 产酸克雷伯菌5例（3%）
• 其它各种细菌各一例。
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6
细菌对抗菌药物的耐药机制
耐药机制 产生各种灭活酶
b-内酰胺酶 氨基糖苷钝化酶 氯霉素乙酰转移酶 靶位改变 PBPs 改变 DNA 旋转酶改变 RNA 多聚酶改变 合成 D 丙氨酸-D 乳 酸，万古霉素不能 与其结合 泵出系统增多、增强
b-内酰胺酶的分子结构分类
类别 A
B C D
例子 TEM，SHV，革兰氏阴性菌，PC1 金黄色葡萄球菌 金属-b-内酰胺酶 AmpC OXA-1, OXA-4
Am·bler. Philos. Trans. R. Soc. London Biol. Sci. (1980) 21189:321
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12
2
肠瘘并发腹腔感染治疗失败的原因
• 早期:
– 首次或再次手术原则错误, 引流部位不合理或不畅 （以腹腔残余脓肿为主）
– 原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在 抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株
• 后期:
– ICU获得性感染
– 肠道菌群易位, 胃肠道是没有引流的脓腔
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3
细菌耐药--全球性难题
Chenwenbing.Chinese Journal of Internal Medicine·Vol 37; 1998,9
8
细菌耐药的主要机制
抗生素靶位点改变
孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变
灭活酶产生
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9
b-内酰胺酶对青霉素和头孢菌素 结构的影响
b-内酰胺酶水解的部位
O
R c NH
S
N O
持续高产AmpC
+
Imp….等(27)
+
D
质/染 代表底物 代表菌
ESBL
3,4代头孢 大,肺,
3,4代头孢 大,肺,
头孢噻肟 大,肺,产,阴
+
头孢, 卡巴 不动杆菌
3代头孢 阴,枸
卡巴,头孢 粘,绿,嗜,洋,气
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ESBLs
• 属于分子分类法的Ａ类和功能分类法的2be组， 自TEM型(90)和SHV型(20)酶衍生而来
国内外文献: 重要的耐药致病菌
革兰阴性杆菌：
• 超广谱b-内酰胺酶(ESBLs) • 产 I 型酶
➢ 克雷伯菌属 ➢ 大肠艾希菌 ➢ 铜绿假单胞菌 ➢ 肠杆菌属 ➢ 不动杆菌
革兰阳性菌：
肠球菌 ➢ 耐万古霉素肠球菌(VRE)
耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 艰难梭菌 耐青霉素链球菌 耐喹诺酮：
Penicillin
进攻部位
O
CH3
R c NH
CH3
COOH
O
S
H OH
H
O
R c NH
S
O
R c NH
S
CH3 CH3
COOH
N O
Cephalosporin
R’ COOH
Байду номын сангаас
H
O OH H
R’
COOH
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10
Adapted from Genre LA. Germany TS. Arch Intern Med, 1991: 151:236