肺动脉导管留置

12.肺动脉导管留置

另见肺动脉导管问题。

生产制造：自1985及1987年Robin发表评论以后，关于肺动脉导管或称PACs（又称为Swan-Ganz导管）的争议，一直持续了数十年。如何正确使用肺动脉导管的辩论，在1996年Connors及其同事发表文章后，达到了高峰（见本章参考文献）。PAC只是一个诊断工具，没有内在治疗价值。因而它对于患者临床预后的正面影响完全取决于以下三个基本方面是否得到满足：

1.PAC可以提供其他方法所不能提供的安全、特异的诊断信息，并且此信息与患者的治疗

密切相关。

2.使用PAC的医生知道如何安全地使用，以及如何从改建侧中得到准确的信息。

3.按照PAC所提供的诊断资料所采取的治疗措施，对特定的临床问题是适宜并且及时的。文献报道明确提示，大部分使用PACs的医护人员并非真正能够熟练运用（Iberti et al 1990, 1994）。同时，越来越多的人意识到，治疗休克和血流动力学紊乱，在没有危重病学专家在场的情况下，可由其他医师完成。Reynolds及其同事单中心研究显示，在成为专业的危重监护医师后，治疗感染性休克中使用PAC的比率增高了将近20%，死亡率降低了17%，同时ICU内总治疗费用的11%由死亡者转向存活者。类似的，Knaus及其同事（1982）报道，对于合并严重胃肠道病变（如：急性消化道出血、胰腺炎）的危重病患者，美国ICU的死亡率显著低于法国ICU内的死亡率，而美国医生使用PACs的比率显著高于法国医生。在所有这些研究当中，声称患者结局的改善是由于PAC的使用率增高，可能会产生误导。同样，在一些回顾性观察研究中（Robin 1987; Connors et al 1996），显示PAC不能改善患者预后，或者其使用对患者预后产生负面影响，这同样会产生误导。关于PAC何时，由何人使用，以及如何较ICU内其他手段（如持续心超、生物阻抗研究）来获得更好的诊断信息，仍然在研究当中。同样，研究对某种特定的血流动力学紊乱的不同治疗方法，同样是研究热点。无论在何种情况下，只有由经验的医师才可以使用PACs。同样，适当使用PAC，要求给出使用该监测数据能够达到明确的诊断和/或治疗目标。

适应证：肺动脉导管留置通常在急性危重患者当中，用于对患者的循环状况、心输出量、或外周血管阻力进行诊断性干预。某些特殊的例子包括（1）帮助寻找低血压或休克的原因；

（2）鉴别肺部渗出性病变由充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、或肺炎引起；（3）明确少尿是由容量不足、急性肾功能衰竭或前向心输出量降低所引起；（4）明确急性心肌梗塞及心动过速的患者是否存在容量不足、疼痛、焦虑、或左心衰等情况。表III-3概括了各种不同类型休克时PAC监测的数据变化。请注意危重病患者通常同时合并存在多种疾病过程，因而如果没有完善的临床资料及其他数据，单纯的血流动力学数据有时并不能明确诊断。

表III-3 肺动脉导管：休克诊断

休克类型

中心静脉

压（CVP）肺动脉压

（PAP）

肺动脉楔

压（PWP）

心输出量

（CO）

体循环阻

力（SVR）

混合静脉

血氧饱和

度（SvO2）

低血容量

性1

↓正常或↓↓↓↓↓↑↓心源性2↑↑↑↓↓↓↑↓分配性，或

“低体循环阻力”3通常↓，可

能正常或↑

通常正常，

可能↓或↑

通常↓，可

能正常或↑

通常↑，可

能↓

↓↓↓

通常↓，少

数情况下

正常或↑4

梗阻性，心

脏外部5通常↑通常↑

可能↑（如

心脏压

塞），或↓

（如血栓

栓塞）

↓↓↓↑↓

1低血容量性休克是指血管内容量不足，可能是由于血液丢失，脱水（腹泻、出汗、发热、烧伤等），或血管扩张及第三间隙容量扩大（如SIRS或败血症）所引起。

2心源性休克可分为心肌及瓣膜病变。

3感染性休克是经典的分配性（或低体循环阻力性）休克模型，但该组还包括其他情况：过敏性休克、中毒性休克、药物性休克（如膀胱肿瘤患者运用IL-2治疗）以及神经性休克。所有这些情况均增加血管床容量（血管扩张）和/或第三间隙容量扩大加重低血容量。特别

的是，在感染性心肌抑制的情况下，可导致心脏衰竭。因此，在典型的分配性休克中心输出量增加，需基于足够的容量复苏且没有严重心肌抑制的基础上方可成立。

4虽然败血症时组织氧摄取降低，但休克时混合静脉血氧饱和度高于正常只在及罕见的情况下才出现。初期虽然SvO2尚没有低到和外周静脉血氧含量相同，但通常都低于60%（反映了氧输送降低而组织的氧需要量增加）。

5心外梗阻性休克主要为心脏压塞（此时各种压力趋于一致），张力性气胸、以及大面积肺血栓栓塞。

禁忌证：如果在重症监护室内需要对患者进行肺动脉压力监测以指导治疗，则没有绝对禁忌证。对于使用溶栓治疗而又考虑需要放置PAC的患者，应避免颈内静脉及锁骨下静脉通路。和所有的体内导管一样，PAC需要经常护理、维持严格无菌环境（尤其在置入操作时）以避免感染。尚没有足够的证据表明，常规3或4天更换导管是必要及经济的。但是和其他体内导管一样，一旦不再需要使用，PAC应当立刻拔除。

材料：在大部分机构内，通常只使用一种牌子的血流定向头端气囊肺动脉导管。穿刺包应包括，肺动脉导管、插管鞘、各种型号的注射器、针头、消毒材料、局麻药、以及其他放置导管时需要的物品。PAC通常有4或5个出口：充气口或气囊通道、热敏电阻、远端出口、有心房或近端出口、以及（部分导管带有）补液或给药口（图III-9）。充气口用于向气囊内充气，从而使肺动脉导管得以动右心房室飘浮向肺动脉。热敏电阻连接到计算机上，可用于热稀释法测量心输出量。导管位于肺动脉内时，远端出口用于测量肺动脉压力及肺毛细血管楔压（PCWP）。右心房口用于给药、测量右心房压力、或者注入液体并连接热敏电阻和计算机后测量心输出量。（见图III-9）。导管通常都做好标记，以帮助医生明确导管自入口处行走的距离。该信息有助于在没有透视设备的情况下放置导管。

图III-9 肺动脉导管示意图。（摘自Gomella LG, ed. Clinician’s Pocket Reference. 10th

ed. McGraw-Hill; 2004.）