老年综合评估

老年综合评估
一、老年综合评估的概念及其由来
老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）是目前在国外广泛应用的专门针对老年病人的一种特殊的多层面多学科的评估干预过程或模式，用来评估老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况，并制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，以最大限度地提高老年人的生存质量。

老年综合评估是现代老年病学的核心技术之一。

老年病人的健康问题往往多而复杂。

老年人容易患各种疾病以及遭遇其他与年龄相关的各种问题，这些问题包括身体机能、精神、心理和社会环境经济等多个方面。

传统的医疗模式，仅仅针对某个疾病本身，而忽略了老年病人整体系统的分析评估与干预，更忽略老年病人中严重影响病人生活质量的常见问题，如跌倒、活动障碍、二便失禁和痴呆等老年病综合征，因此，常常无法给老年病人提供恰当的全面的医疗和护理方案。

为解决这些问题，上世纪30年代末，被誉为“现代老年病学之母”的英国人Marjory Warren在一间大型的慢性病医院首创了专门针对老年病人的评估方法，这间医院充满了被遗弃和卧床不起的老年病人。

通过这种方法，Warren可以决定谁能留在医院从医疗和康复服务中受益而谁可以出院并妥善安置在社区或家中受到照护。

从那以后这种综合的全面的评估方式就逐步开始广泛应用。

70年代，美国在退伍军人医院中开始进行老年病综合评估及管理（Geriatric evaluation and management, GEM）并逐渐扩展至其他老年病医院。

1987年美国健康研究院组织多学科专家共同制定了老年综合评估。

到90年代，CGA已广泛用于老年医疗康复体系。

二、老年综合评估应用的现状
目前, 老年综合评估广泛用于下列情况：在老年病医院门诊病人初诊时；在老年病房进行团队治疗之前；急诊入院的老年病人病情稳定将要出院时；老年病人入住社区的慢性病照料中心时，老年病人入住护理院时，等等。

CGA起源于英国，发展于美国，目前已在欧美国家广泛应用。

亚洲地区，日本在2000年将老年患者的综合性估列入政府资助的医保系统，作为老年病人享受长期照护的入门标准；我国台湾地区已在老年病医院及综合医院老年病科中正式施行CGA，并统一称之为“老年之周全性评估”。

CGA 适合老年病人的特点，它使医疗、护理、康复机构更科学合理地管理老年病人，欧美国家的长期实践证明CGA对老年病人也是有益的。

CGA在我国大陆地区刚刚起步，而且推进缓慢，一方面是由于CGA成本高、效率低，是否适合我国大陆老年人口数量庞大、而
经济上尚不富裕的现实，还值得研究，另一方面，现行的老年人医疗保健、养老制度和社会支持等还不适应CGA的广泛开展。

三、老年综合评估的主要内容
CGA主要在以下方面对老年病人进行评估：医疗（包括多系统疾病病史、用药史、营养和老年病综合症等）、功能、认知情感、社会经济和环境（见表1）。

CGA不同于一般的医疗评估，它的重点在于处理老年个体的复杂问题，包括生理、心理和社会各个层面，它的优势在于跨专业团队全方位的服务。

CGA并不仅限于评估，更重要的是评估后制定干预治疗计划并由专业团队实施。

CGA的特点是采用了多学科的团队和使用众多的评估工具（多指量表）来取得病人疾病、功能和社会经济方面的资料，从而可以的多维度对病人进行评估，进而由多学科工作者制定干预措施，全面处理患者已有的问题、发现病人潜在或隐匿的问题，从而改善老年病人整体健康状况。

老年综合评估的工具主要为各种评估量表，而基本的评估量表一般包括日常生活量表、认知功能评估量表、老年抑郁评估量表、步态与平衡功能评估量表等。

其他还包括用药管理、尿失禁、疼痛、失眠、营养不良、压疮等方面的评估量表。

具体的评估方法和重点可能因患者在不同的安置地（医院、护理院、社区等）而有所不同，其评估表的内容重点有所不同，比如门诊会让病人及其家属在第一次就诊时填写详细的初筛表，随后主要由老年科医生或由数人组成的评估小组进行评估；住院病人在最初入院时由老年科医生处理病人的主要问题，随后团队的评估及评估后的治疗也逐渐展开，这个团队的医生经常碰头协调讨论，共同决定干预治疗方案并随访；而护理院会将老年人的功能作为重点评估项目，便于后续护理方案的制订。

老年综合评估一般包括以下几部分内容：
1.医疗评估：详细的病史、体检和用药史是主要的内容。

老年人常有多种疾病，评估时要仔细询问病史，不要遗漏并注意发现潜在的问题。

老年人服用多种药物，形成“药物瀑布”，有时反而造成药源性疾病。

因此需要对患者的疾病和用药史仔细询问，减少不必要的用药和有相互副作用的用药，老年病科医生常常在临床药师的配合下，对病人的用药情况进行管理。

2.功能评估：注意患者的听力、视力和口腔功能的检查。

采用基本日常生活活动功能(activity of daily living，ADL)、工具性日常生活活动功能(instrumental activity of daily living，IADL) 等量表对患者生活活动功能进行评估。

ADL 代表维持基本生活所需的自我照顾能力，如吃饭、排泄失禁、上厕所、移位、穿衣、沐浴等。

对于ADL 完全不需依赖别人的老人，则可进一步采用IADL量表评估其较复杂功能的执行能力如购
物、准备食物、使用交通工具（坐公交车、打车、开车）、打电话、服药、处理财物等等。

而现代老年病学极为重视的“老年病综合症”，比如跌倒、步态失衡、失禁、失眠、便秘、营养不良、压疮等等，这些都会降低患者的生活质量，增加照护的需求，因此需要用相应的量表仔细筛查这些问题，特别是在护理院等需要加强病人照护的机构。

3.认知和情感评估：老年人认知功能下降是老年综合征的主要内容之一，是老年综合评估的常规评估项目。

画钟测试、简易智能精神状态量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）多用于评估老年痴呆状况，而谵妄评估量表（Confusion Assessment Method, CAM）用于老年急性意识状态改变的评估。

而情感障碍方面，抑郁在老年人中并不少见，老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale GDS）是常用的评估量表。

4.社会经济和环境评估：老年患者的社会评估包括是否独居、是否需要照护、是否被虐待、是否有足够的经济支持等等。

常常以此来与社区或家庭协商，以便做出决定妥善安置患者出院后的去处。

同时由于老年人有时不能为自己作决定，授权书、知情同意书和生前预嘱等被认为是非常重要的，常常在患者就诊时与家属协商完成。

表1 老年综合评估的主要内容
评估项目内容
医疗评估主要病况及健康问题列表
合并的疾病和严重程度
用药情况
营养状况
功能评估日常基本生活能力
工具性日常生活能力
活动/运动能力
步态和平衡
心理评估精神状态（认知）测试
情绪/抑郁测试
社会与环境评估社会支持需求与获得
有效的照顾资源
财务能力评估
居家安全
交通和通讯工具使用能力
四、老年综合评估的适宜人群和目标
CGA的适宜人群为：有多种慢性疾病或老年综合征，同时服用多种药物、或有认知情感
层面的问题、有社会支持系统的问题、多次住院,或之前有使用过医疗照护系统的老年人，他们可通过CGA和随后的干预措施而获益。

而对于健康或较少慢性疾病的老年人和患严重疾病者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失），不宜行CGA。

CGA的应用有其临床及非临床目标。

临床目标包括促进诊断的准确性、促进治疗效果和帮助老年患者安排针对性的长期照料计划，同时通过全面的诊断和治疗可以促进老年人的功能状态和生活质量，减少不必要的药物治疗，减少住院时间，使得病人有更长的时间健康、有质量地生活在社区里。

非临床目标包括通过评估可以决定病人接受哪个层次的医疗保健服务，根据评估的结果将病人安置在医院、护理院、社区或家庭进行治疗或照料，以减少医疗费用。

具体操作CGA评估可以是老年病科医生或多学科团队，在有条件的情况下多学科团队的评估更为恰当，而干预计划的实施往往需要团队进行。

老年病科医师为牵头人，护理师、、康复治疗师、营养师、临床药师、语言治疗师、精神科医师、临床心理师、社会工作者、志愿者及宗教人员等均为团队的组成人员。

完成一份详细的CGA评估，老年病科医师至少需花时间45分钟，常常需要患者的照料者帮助完成，有时甚至需到患者家庭去实地调查。

（项丹妮郑松柏）
主要参考文献
1. Burhenn PS, McCarthy AL, Begue A, Nightingale G, Cheng K, Kenis C. Geriatric assessment in daily oncology practice for nurses and allied health care professionals: Opinion paper of the Nursing and Allied Health Interest Group of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). J Geriatr Oncol. 2016; 7(5):315-324
2. SLaurence Z. Rubenstein. Comprehensive Geriatric Assessment: From Miracle to Reality. Journal of Gerontology.2004; 59A (5): 473–477
3. 项丹妮.美国老年病医院和长期护理系统.中华老年医学杂志. 2011；30（3）：253-255
4. Carlson C, Merel SE, Y ukawa M. Geriatric Syndromes and Geriatric Assessment for the Generalist. Med Clin North Am. 2015; 99(2): 263-279
5. 项丹妮,郑松柏. 美国老年病诊疗模式及其对我国老年病学科建设的启示。

中华老年病研究电子杂志，2014；1（1）：9-11。