38第三十八章 泌尿系统梗阻病人的护理

护理措施
（三）健康教育 性生活指导 • 前列腺经尿道切除术后1个月、经膀胱切除术 后2个月可恢复性生活
护理措施
（三）健康教育 生活指导 • 术后1～2个月内避免久坐、提重物，避免剧烈 活动，如跑步、骑自行车、性生活等
尿潴留 （retention of urine）
病因和分类
机械性梗阻：任何导致膀胱颈部及尿路梗阻的病变 动力性梗阻：指膀胱出口、尿道无器质性梗阻病变，
第三十八章
泌尿系统梗阻病人 的护理
学习目标
掌握：
良性前列腺增生的临床表现、处理原则和护理 急性尿潴留病人的护理
熟悉：
泌尿系梗阻、良性前列腺增生的病因和病理生理特点 急性尿潴留的病因和处理
了解：
肾积水的临床表现、处理原则和护理
主要内容
概述
肾积水 良性前列腺增生 尿潴留
概
泌 尿 外 科 医 师 的 工 作
良 性 前 列 腺 增 生
良性前列腺增生
• 定义：
是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一 种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质 和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下 尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱 出口梗阻。
前列腺是男性特有的腺 体，前列腺前方是耻骨 ，后方是直肠，上方是 膀胱，下方是尿道，包 绕着连接膀胱的近端尿 道。
护理措施
（二）手术治疗的护理 术后护理 • 并发症的观察与护理
TUR综合症：因术中大量冲洗液被吸收而出现 的稀释性低钠血症 表现：烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，严重者 出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭等
护理措施
（二）手术治疗的护理 术后护理 • 并发症的观察与护理
尿失禁：术前、后指导病人作肛提肌训练与膀胱 训练是防治术后尿失禁的有效方法
梗阻发生在膀胱及其以下者
注：主要为先天性疾病（如畸形、狭窄等）及后天性 疾病（损伤、感染、结石、异物、结核、肿瘤等）。
上尿路梗阻—— 输尿管膀胱开口 以上 下尿路梗阻 膀胱及其以下
病 因 与 部 位 关 系
肾 ：最常见肾盂输尿管连接处 先天性病变 狭窄，异位血管， 纤维束
输尿管：结石 最常见
膀胱 良性前列腺增生
人。常用药物包括α 受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂和 植物类药等 手术治疗：前列腺增生梗阻严重、残余尿量较多、症 状明显而药物治疗效果不好，身体状况能耐受手术者， 应考虑手术治疗
非开放手术：经尿道前列腺电切除术（TURP）临
床常用。是国际上治疗前列腺增生的金标准
开放手术：耻骨上经膀胱前列腺切除术
尿流率检查：可确定前列腺增生病人排尿的梗阻程
度，如最大尿流率＜15ml/s表示排尿不畅；如＜10ml/s 则提示梗阻严重，常为手术指征之一
血清前列腺特异抗原（PSA）：排除前列腺癌
辅助检查
• 直肠指诊
• 直肠指检是重要的检 查方法，每例前列腺 增生病人均需作此项 检查。 • 指检时多数病人可触 到增大的前列腺，表 面光滑，质韧、有弹 性，边缘清楚，中央 沟变浅或消失
临床表现
•• 尿频 刚去完，又要去。。。。。 早期 尿频 刚去完，又要去。。。。。 •尿急 等不了啦！ 尿急 等不了啦！ :( •夜尿增多 哎，谁也睡不好 夜尿增多 哎，谁也睡不好！ •还有。。。。
* 尿不尽感
* 排尿时间延长
* 尿后滴沥不净
* 尿失禁
临床表现
• 进行性排尿困难
最主要症状，起尿 缓慢、排尿费力， 射尿无力，尿线细 小，尿流滴沥，分 段排尿及排尿不尽 等。
（1）经腹部切口进入， 直达前列腺部
(2) 摘除增生的前列腺
护理评估
（一）术前评估 健康史
• • • 年龄、饮食和生活习惯，有无吸烟、饮酒；饮水 习惯，是否有足够的液体摄入，有无定时排尿的 习惯 既往有无发生尿潴留、尿失禁，有无并发腹股沟 疝、内痔或脱肛 有无其他慢性病，如高血压、糖尿病、脑血管疾 病等
护理评估
（二）术后评估
注意膀胱引流管是否通畅，膀胱冲洗液的颜色、血尿程 度及持续时间 切口愈合情况 是否出现膀胱痉挛 水电解质平衡情况 有无发生出血、尿失禁、TUR综合症
常见护理诊断/问题
排尿障碍
与膀胱出口梗阻有关
急性疼痛 与逼尿肌功能不稳定、导尿管刺激、膀胱
痉挛有关
潜在并发症
病理生理
前列腺增生（增大腺体） →尿道梗阻 (排尿困难) →逼尿肌代偿性收缩 →膀胱小梁、小室形成 →逼尿肌增厚(代偿性肥大) →尿频、尿急和急性尿失禁。 逼尿肌失代偿→充盈性尿失禁 膀胱扩张 膀胱内高压→膀胱输尿管返流 →肾积水、肾功能损害.
增生发生在移行带，把外周的前列腺压迫成一外科假包膜， 手术主要切除增生的移行带
处理原则
病因处理
诱导排尿 导尿术 膀胱穿刺/造瘘术
思考题
何先生，72岁。诉经常有夜尿、排尿费力和尿湿裤 子。经追问病史，近1年来还有排尿迟缓、尿线变 细现象。之前从没有发生过急性尿潴留。查体：前 列腺鸽子蛋大小；前列腺B超示：前列腺 5.1cm×4.4cm×4.0cm，残余尿量105.8ml；尿流动 力学率检查，最大尿流率为9.3ml/s。请问： (1)考虑病人患有何种疾病？ (2)医生建议其行手术治疗，为什么？ (3)术后应如何护理？
诊断
诊断的线索
下列检查可帮助诊断
病史
50岁以上男性出现： 夜尿增多或进行性排尿困难 反复发作下尿路感染、 膀胱结石 或出现肾功能不全时 均应注意有无前列腺增生
直肠指诊 尿流率检查
央、体 沟质积 变韧增 浅、大 或有， 消弹表 失性面 ，光 中滑 最最反 大大映 尿尿排 流流尿 率率功 ＜＜能 的 参 数
B超检查
测小直 定、接 膀内测 胱部定 残结前 余构列 尿等腺 ；大
PSA测定 尿动力学检查
排 除 合 并 前 列 腺 癌 评 估 逼 尿 肌 功 能 等
15ml 10ml
处理原则
处理原则
等待观察：若病人无明显症状或症状较轻，一般无需
治疗
药物治疗：适用于有轻临床症状、残余尿<50ml的病
护理措施
（二）手术治疗的护理 术后护理 • 并发症的观察与护理
出血：术后逐渐离床活动；保持排便通畅，预防 大便干结；术后早期禁止灌肠或肛管排气
护理措施
（二）手术治疗的护理 术后护理 • 引流管护理
气囊导尿管：妥善固定-纱布条缠绕尿管+牵拉固 定；保持尿管引流通畅；保持会阴部清洁
水囊压迫前列腺窝与 膀胱颈，起到止血作用
原发病症状
肾积水的影像学改变
处理原则
病因治疗 肾造瘘术 置双“J”管 肾切除术
经皮肾造瘘引流术
辅助检查
实验室检查
影像学检查 • • • B超检查：明确判断肾积水及其程度，是 首选的检查方法 X线平片、造影 CT、MRI检查：能清楚地显示肾积水程 度和肾实质萎缩情况
重点检查患侧肾功能
护理评估
（一）术前评估 身体状况
• 局部：排尿困难的程度、夜尿次数，有无血尿、膀 胱刺激症状，有无肾积水及程度，肾功能受损程度 • 全身：重要器官功能情况及营养状况，手术的耐受 性 • 辅助检查：B超、尿流率检查结果
护理评估
（一）术前评估
心理-社会状况 • 病人是否因夜尿、排尿困难、尿潴留感到焦虑及生 活不便 • 病人与家属是否了解该病的治疗方法及自我护理方 法
护理措施
感染的观察与预防
• 病情观察，及早发现肾积水并发感染的征象 • 预防切口感染
• 遵医嘱合理应用抗生素，嘱病人多饮水
• 做好各引流管护理
护理措施
肾衰竭的观察和预防 • 严密观察病情，及早发现肾衰竭的征象 • 严格限制入水量，记录24小时出入量 • 及时处理肾衰竭 • 予以低盐、低蛋白质、高热量饮食
肾积水 （hydronephrosis）
定 义
尿液从肾盂排出受阻，使肾内压力升高、肾 盏肾盂扩张、肾实质萎缩，造成尿液积聚在 肾内称为肾积水（hydronephrosis）
成人肾积水超过1000ml、小儿超过24小时的 正常尿量，称为巨大肾积水
临床表现
腰部隐痛 腹部包块 发作期症状：患侧腰腹部剧烈绞痛，伴恶心、 呕吐，尿量减少，患侧腰部可扪及肿块 肾脓肿、肾衰竭
述
定 义
泌尿系统梗阻：泌尿系统起自肾小管，经过肾盏、
肾盂、输尿管、膀胱直至尿道，均为管道，是尿液排 出的通路。发生自肾至尿道口任何部位的梗阻都将影 响尿液的排出，此现象称为泌尿系统梗阻，又称尿路 梗阻（obstruction of urinary tract)。
病 因
上尿路梗阻 下尿路梗阻 梗阻发生在输尿管膀胱开口
前列腺
• 分区
– 移行带：前列腺增生起始部位 – 中央带：射精管穿过 – 外周带：前列腺癌发生部位
病
因
• 目前公认:老龄和有功能的睾丸是发病的基础。
• 随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平的 改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因。
年龄与发病的关系
• 随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长 • 男性在36岁以后可有不同程度的增生，多在50 岁以后出现临床症状
尿潴留系排尿动力障碍所致
临床表现
症状 • 急性尿潴留：发病突然，膀胱内充满尿液不能排
出，胀痛难忍，辗转不安，有时从尿道溢出部分 尿液，但不能减轻下腹疼痛 • 慢性尿潴留：多表现为排尿不畅、尿频，常有排 尿不尽感，有时出现尿失禁现象
体征
• 体查时耻骨上区常可见到半球形膨胀的膀胱，用 手按压有明显尿意，叩诊为浊音
中重度前列腺症状的发病情况(中国) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 66 69
58 42
40-49岁
50-59岁 年龄
60-69岁
70岁以上
老年男性常见病 发病率随年龄递增 40岁以后开始加速增长 50岁 ----------50% 80岁----------80%-100%
尿道： 尿道狭窄
病理生理
• 基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张积水 • 代偿期 管壁肌增厚，增加收缩力 • 失代偿期 管壁变薄、肌萎缩和张力减退
• 梗阻最危险的是细菌直接进入血循环。 结 局 肾 盂 扩 张 、 实 质 变 簿 、 肾小球滤过率↓、血流↓、 尿 毒 症
输尿管反流
泌尿系统梗阻的常见病因
病理生理
前列腺增生
前列腺尿道 前列腺 前列腺包膜 受体兴奋
尿道面积缩小 尿道长度增加 尿道迂曲
膀胱颈 前列腺尿道
张力增加
机械性梗阻
动力性梗阻
BOO
病理生理
BOO
尿道阻力增加 膀胱结构和功能改变
膀胱下尿路梗阻的症状和体征
排尿等待 尿线细、无力 排尿费力 尿终滴沥
急、慢性尿潴留 充盈性尿失禁 上尿路积水 上尿路损害
气囊导尿管牵拉固定：压迫止血
护理措施
（二）手术治疗的护理 术后护理 • 引流管护理 各导管的拔管时间
− − − − TURP：术后5～7日拔除尿管 耻骨后引流管：术后3～4日 耻骨上前列腺切除：术后7～10日拔除尿管 膀胱造瘘管：10～14日后
护理措施
（三）健康教育 康复指导
• 肛提肌训练：若有溢尿现象，指导病人继续作肛提 肌训练，以尽快恢复尿道括约肌功能 • 自我观察：术后若尿线逐渐变细，甚至出现排尿困 难者，应及时到医院检查和处理。附睾炎常在术后 1～4周发生，故出院后若出现阴囊肿大、疼痛、发 热等症状应及时去医院就诊 • 定期复查：尿流动力学、前列腺B超检查、尿流率及 残余尿量
护理措施
（二）手术治疗的护理/术前护理 术前准备
• 协助评估其对手术的耐受力 • 慢性尿潴留者，应先留置尿管引流尿液，改善肾功 能 • 尿路感染者，应用抗生素控制炎症 • 术前指导
护理措施
（二）手术治疗的护理 术后护理
• 密切观察的意识及生命体征变化 • 术后6小时无恶心、呕吐，可进流食 • 膀胱冲洗的护理：注意冲洗速度，保持通畅，准确 记录尿量、冲洗量和排出量 • 膀胱痉挛的护理：安慰病人，采取镇痛措施
TUR综合症、出血、尿失禁
护理措施
（一）非手术治疗的护理/术前护理 心理护理 急性尿潴留的预防与护理
• • 预防：避免因受凉、过度劳累、饮酒、便秘 护理：及时留置导尿管或可行耻骨上膀胱穿刺或造 瘘术以引流尿液
护理措施
（一）非手术治疗的护理/术前护理 药物治疗的护理：注意药效及副作用
α受体阻滞剂：副作用主要有头晕、直立性低血压 等。睡前服用，用药后要卧床休息，防跌倒；定时 测血压 • 5α还原酶抑制剂起效缓慢，需坚持长期服药 其他：安全护理，如夜尿次数较多者需防跌倒 •
临床表现
• 尿潴留、尿失禁
膀胱残余尿量不断 增加，充盈性尿失 禁、遗尿。受凉、 饮酒、劳累等诱发 腺体充血水肿发生 急性尿潴留。
• 其他症状
合并感染——膀胱刺激症状 合并结石——症状明显 前列腺表面血管扩张、充血——无痛性血尿 长期排尿困难——腹股沟疝、脱肛或内痔
进展过程
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
辅助检查
B超：可测量前列腺体积和膀胱残余尿量