水电解质平衡
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■ 休克倾向
水从细胞外向细胞内转移
细胞外液↓↓ 血容量↓↓ 血压↓↓ 休克
■ 缺水体症明显 ■ 其他的临床表现
▲
▲
口渴：早期可以没有口渴；中、后期会有口渴。
CNS症状：重症低渗性脱水有神志淡漠、嗜睡、昏迷等。
低渗性缺水的治疗
补液： 补什么？高渗盐水 补多少？ 轻、中度缺钠根据程度估计补 缺钠量×体重/2+4.5 怎么补？先快后慢，分次补足 重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环 （先晶后胶），再补高渗液补钠量mmol=血钠 正常值–血钠测得值×体重×0.6（女0.5）
6 16 155
2
6 1 153
5
— 40 200
水、电解质紊乱
三、体液渗透压与水、电解质的运动
H2O
■渗透压（Osmotic
渗透压高
渗透压低
⊙ ⊙
H2O
pressure）
⊙ ⊙
H2O
⊙ ⊙
H2O
如相邻两个体液腔隙的静水压相等， 而体液中溶质的浓度不同，那么水将由 溶质浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙 转移，推动水渗透的力称为渗透压。
高渗性脱水
（二）高渗性缺水
机体缺水、缺钠，而且失水多于失钠，体液容量减少的同时，
血清钠浓度＞145mmol/L,血浆渗透压＞310mmol/L。
1．原因和发生机制
■ ▲ ▲
水的丢失超过钠的丢失 肾外丢失：肺失水；皮肤失水；胃肠道丧失低渗液。
肾失水：中枢性、肾性尿崩症；渗透性利尿。 ■ 水摄入不足
水源断绝、不能或不会饮水 单纯失水 丧失低渗液 高渗性脱水
外科主动禁食水，补液成为常规；内科患者大 多正常饮食，需要补液的只是很小的一部分。 内科患者很多有慢性疾病，补液受限制，临床 医师有很多顾虑。
尿量少，不敢补液。 心率快，不敢补液，或者补液速度过慢。
1
几点建议
首先当日补充需要量
需要量的估计
正常人每日排出水分2000～2500ml。
水、钠代谢紊乱
一、水和钠与外环境的交换异常
►水的摄入与排出异常
►钠平衡紊乱
■
■
体内Na+总量：60～80g/ 60kg.
体内Na+分布
ECF 45%
ICF 10% Bone 45%
■ ■
食物提供：Na+ 2～4g/24h，肾排出量：3g/24h。 肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。
水、电解质紊乱
（三）等渗性缺水
水和钠以等渗比例丢失，虽然容量有所减少，但血清钠浓度维持在 135~145mmol/L，血浆渗透压为280~310 mmol/L 。
Isotonic dehydration occurs with identical water and salt loss.
1．原因和发生机制
呕吐、腹泻、积液、大面积烧伤和严重创伤使血浆丢失等。
Na+
142
K+
Ca2+ Mg2+ Total Negative ion Cl HCO3 HPO42
5
5 3 155 103 27 2
5
5 3 153 112 28 4
150
0.0001 40 200 3 10 142
SO42
Organic acid Protein(Pr ) Total
1
■
血浆渗透压调节
▲渴感
血清钠浓度↑
口渴中枢（+）
口渴感
Water intake↑ ECF↑
有效循环血量↓、AGTII ↑
▲抗利尿激素（
ADH）
渗透压感受器（+）
血浆渗透压↑(>280mmol/L) 血容量↓ 容量感受器（+）
应激, 剧痛, 恶心, AGTII↑
ADH output↑
肾远曲小管重吸收H2O↑
另外，人体每日需要氯化钠4～5g，氯化钾3～4g
几点建议
首先当日补充需要量 再不行，转到ICU，根据中心静脉压补液。
本讲座的目的
重视患者的水电解质平衡，早期防治休克。 重视患者的其他病理状态，养成整体思维的习 惯。
病例二
2005年住院总期间，半夜三点，锁骨下静脉 穿刺。
主要内容
维持水、电解质代谢平衡的重要性 正常水、电解质的分布和代谢调节 水、电解质代谢紊乱的种类和防治
体液容量 不足
休克
链接
体液容量 不足
休克
链接
补充血容量
主要内容
正常水、电解质的分布和代谢调节 水、电解质代谢紊乱的种类和防治
Interstitial fluid
Intracellular fluid
■ 尿少而比重高（尿崩症病人除外） ■ 缺水热
(脱水热)
水、电解质紊乱
■ CNS症状
严重高渗性缺水
脑细胞脱水和脑压↓
脑与蛛网膜下腔出血
脑静脉血管张力↑
嗜睡、昏迷、死亡
■ 休克、肾衰
高渗性缺水的治疗
补液: 1.补液种类：低渗液（0.45%氯化钠） 2.补液量： 根据体重百分比: 每丧失1%补400-500ml 按血清钠浓度计算: 补水量ml=血清钠测得 值–血清钠正常值×体重×4 （分两天补给） 注意：适当补钠及补钾
50-55 35
ECF
Interstitial fluid
20
15
18
14
45
40
25
20
Plasma
5
4
5
5
*Total body water,TBW; Intracellular fluid, ICF; Extracellular fluid, ECF
水、电解质紊乱
（Plasma）
（ICF）
（Interstitial fluid）
关注患者的病理状态
陶 金 辉
病理生理学
酸碱平衡紊乱 水、电解质异常
休克、DIC
基本病 理过程
发热、缺氧
应激、炎症
缺血再灌注损伤
水、电解 质异常
酸碱平衡 紊乱
休克 DIC
水、电解质代谢平衡紊乱
多数情况下未引起重视；因为患者可以自身调 节。 在许多情况下，是决定患者病情轻重，或者是 决定抢救成功的决定因素（但是常常不被人注 意）。
■细胞外液渗透压构成
⊙
⊙ ⊙ ⊙
H2O
⊙ ⊙ ⊙
H2O H2O
⊙
H 2O H2O
⊙ ⊙
⊙
⊙
⊙
Baidu Nhomakorabea
渗透压
血浆总渗透压
（280-310 mmol/L）
晶体渗透压（99.5%）
（Na+、K+等晶体构成）
胶体渗透压（0.5%）
（蛋白构成）
水、电解质紊乱
■水、电解质的运动
►细胞内外液体的交换运动
H2 O H2O H2O H2O Na+ Na+
总 结
水、电解质紊乱
水、电解质平衡失调的处理原则
早期诊断早期治疗，去除病因。 原则上是需要什么补充什么。
补充量原则上需要多少补充多少，但是在处 理时第一天补充量=基本需要量+1/2丢失量+当 天额外丢失量。
对严重创伤和大手术后者、多脏器功能障碍 者，水和钠的输入要适当限制。
补液被内科忽视的可能原因
二、水、钠代谢紊乱的分类
水 、 钠 紊 乱 分 类
低钠血症 血钠浓度 血钠正常 高钠血症
体液容量
体液容量不足 体液容量正常 体液容量过多
低渗性缺水
三、体液容量不足
（一）低渗性缺水
机体缺水、缺钠，而且失钠多于失水，体液容量减少的同时， 血清钠浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L。
渴感丧失
水、电解质紊乱
2．机体的影响
■ 口渴求饮（渴感障碍者除外） ▲血浆渗透压↑ ▲血容量↓ ▲高渗性脱水
渗透压感受器（+） 口渴中枢（+）
AGTII↑
口腔咽喉部干燥
口渴
水、电解质紊乱
■ Water
will shift from ICF to ECF
ECF渗透压有所回降
Normal
Plasma
水、电解质紊乱
2．对机体的影响
等渗性脱水常兼有低渗性及高渗性脱水的临床表现。
大量丢失等渗性体液
细胞外液、血容量↓ 体温升高、明显脱水外貌 等渗性脱水如只补水而不注意补钠，可转变为低渗性缺水。 血压↓、尿量↓
等渗性缺水的治疗
补充血容量： 补什么？等渗液（即平衡盐溶液） 补多少？补丧失量的一半，快速。 另外加补 当日需要量2000ml和氯化纳4.5g
病例一
25床，向秀英，女，62岁，农民
本次因“发热、纳差一周”于11月10日（周 六）入院，发热时体温最高可达39度，入院时 血压107/72毫米汞柱；既往血压高。
类风湿关节炎，败血症，腰椎结核
11日（周日）白天血压低，70-80/40-50毫米 汞柱，心率120次/分，少尿。处理：给予抗感 染，利尿，同时补液1000毫升左右，血压仍然 稳定在70-80/40-50毫米汞柱，当天夜里12点夜 查房-----。
（ECF）
二、体液的电解质组成
Table 2
ELECTROLYTE COMPOSITION OF BOOD FLUIDS
Compartmental concentration (mEq/L)
Plasma Interstitial fluid
140
Intracellular fluid
10
Positiveion
低渗性缺水
经肾失钠或同时失水过多 治疗上只补水未注意补钠
低渗性脱水
2．对机体影响
■ 体液变动
失钠＞失水
细胞外液渗透压↓
细胞水肿
细胞外水分向细胞内转移
细胞内水分↑
细胞外液↓↓↓
Normal
Plasma
Intracellular fluid
Interstitial fluid
低渗性脱水
■ 尿液改变
患者早期尿量不减少；尿钠<10mmol/L或无。
水、电解质紊乱
水、电解质代谢
（Water and electrolytes balance）
体液容量与分布 Volume & distribution 体液的电解质组成 Composition of electrolytes
生 理 学 基 础
体液渗透压与水、电解质运动
Osmolality & movement of body fluid
皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水200-
300ml；汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性 脱水
呼吸失水约400ml；过度通气，失水更多；病理时， 如高热可达到1000ml/日
大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸 收，2%排出。
尿1000～1500ml
水与电解质代谢平衡调节
Balance of water and electrolyte metabolism
水、电解质紊乱
一、体液容量及其分布
Table1 Approximate volume of body fluid compartments 成人（男） TBW ICF 60 40 妇女 80 35 新生儿 52 27 老年人
低渗性缺水
1. 病因和发生机制
等渗性或低渗性体液丢失
肾外失钠
■ ▲
肾性失钠
肾外失钠 消化液大量丢失 体液大量在体腔内积聚 大量出汗（而只补充水）
▲
▲
低渗性脱水
■
肾性失钠 限制钠盐摄入或长期大量用排钾利尿药
▲
▲
慢性肾疾病
急性肾衰多尿
▲
肾脏重吸收H2O、Na+减少
血容量减少后肾脏重吸收水增多(ADH↑) 肾外性原因 肾性原因 丢失等渗或低渗性体液
水、电解质紊乱
■
血容量的维持调节
▲肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
▲心房利钠因子（ANF）
血容量和血压↑ 心房心肌细胞分泌ANF
肾素分泌↓、对抗AGT的缩血管作用、 抑制Ald分泌、拮抗Ald的滞钠作用
主要内容
正常水、电解质的分布和代谢调节 水、电解质代谢紊乱的种类和防治
水、电解质紊乱
H2O H2O
Na+ H2O
►血浆与细胞间液的交换运动
水、电解质紊乱
四、水、电解质平衡及其调节
1. 体内外液体的交换平衡
【水的摄入与排除】 成年人每天摄入水量：2500ml；每天排出水量：2500ml。
水、电解质紊乱
2. 机体对水、电解质平衡调节
包含
血浆渗透压的调节
血容量的维持调节
水、电解质紊乱
水从细胞外向细胞内转移
细胞外液↓↓ 血容量↓↓ 血压↓↓ 休克
■ 缺水体症明显 ■ 其他的临床表现
▲
▲
口渴：早期可以没有口渴；中、后期会有口渴。
CNS症状：重症低渗性脱水有神志淡漠、嗜睡、昏迷等。
低渗性缺水的治疗
补液： 补什么？高渗盐水 补多少？ 轻、中度缺钠根据程度估计补 缺钠量×体重/2+4.5 怎么补？先快后慢，分次补足 重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环 （先晶后胶），再补高渗液补钠量mmol=血钠 正常值–血钠测得值×体重×0.6（女0.5）
6 16 155
2
6 1 153
5
— 40 200
水、电解质紊乱
三、体液渗透压与水、电解质的运动
H2O
■渗透压（Osmotic
渗透压高
渗透压低
⊙ ⊙
H2O
pressure）
⊙ ⊙
H2O
⊙ ⊙
H2O
如相邻两个体液腔隙的静水压相等， 而体液中溶质的浓度不同，那么水将由 溶质浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙 转移，推动水渗透的力称为渗透压。
高渗性脱水
（二）高渗性缺水
机体缺水、缺钠，而且失水多于失钠，体液容量减少的同时，
血清钠浓度＞145mmol/L,血浆渗透压＞310mmol/L。
1．原因和发生机制
■ ▲ ▲
水的丢失超过钠的丢失 肾外丢失：肺失水；皮肤失水；胃肠道丧失低渗液。
肾失水：中枢性、肾性尿崩症；渗透性利尿。 ■ 水摄入不足
水源断绝、不能或不会饮水 单纯失水 丧失低渗液 高渗性脱水
外科主动禁食水，补液成为常规；内科患者大 多正常饮食，需要补液的只是很小的一部分。 内科患者很多有慢性疾病，补液受限制，临床 医师有很多顾虑。
尿量少，不敢补液。 心率快，不敢补液，或者补液速度过慢。
1
几点建议
首先当日补充需要量
需要量的估计
正常人每日排出水分2000～2500ml。
水、钠代谢紊乱
一、水和钠与外环境的交换异常
►水的摄入与排出异常
►钠平衡紊乱
■
■
体内Na+总量：60～80g/ 60kg.
体内Na+分布
ECF 45%
ICF 10% Bone 45%
■ ■
食物提供：Na+ 2～4g/24h，肾排出量：3g/24h。 肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。
水、电解质紊乱
（三）等渗性缺水
水和钠以等渗比例丢失，虽然容量有所减少，但血清钠浓度维持在 135~145mmol/L，血浆渗透压为280~310 mmol/L 。
Isotonic dehydration occurs with identical water and salt loss.
1．原因和发生机制
呕吐、腹泻、积液、大面积烧伤和严重创伤使血浆丢失等。
Na+
142
K+
Ca2+ Mg2+ Total Negative ion Cl HCO3 HPO42
5
5 3 155 103 27 2
5
5 3 153 112 28 4
150
0.0001 40 200 3 10 142
SO42
Organic acid Protein(Pr ) Total
1
■
血浆渗透压调节
▲渴感
血清钠浓度↑
口渴中枢（+）
口渴感
Water intake↑ ECF↑
有效循环血量↓、AGTII ↑
▲抗利尿激素（
ADH）
渗透压感受器（+）
血浆渗透压↑(>280mmol/L) 血容量↓ 容量感受器（+）
应激, 剧痛, 恶心, AGTII↑
ADH output↑
肾远曲小管重吸收H2O↑
另外，人体每日需要氯化钠4～5g，氯化钾3～4g
几点建议
首先当日补充需要量 再不行，转到ICU，根据中心静脉压补液。
本讲座的目的
重视患者的水电解质平衡，早期防治休克。 重视患者的其他病理状态，养成整体思维的习 惯。
病例二
2005年住院总期间，半夜三点，锁骨下静脉 穿刺。
主要内容
维持水、电解质代谢平衡的重要性 正常水、电解质的分布和代谢调节 水、电解质代谢紊乱的种类和防治
体液容量 不足
休克
链接
体液容量 不足
休克
链接
补充血容量
主要内容
正常水、电解质的分布和代谢调节 水、电解质代谢紊乱的种类和防治
Interstitial fluid
Intracellular fluid
■ 尿少而比重高（尿崩症病人除外） ■ 缺水热
(脱水热)
水、电解质紊乱
■ CNS症状
严重高渗性缺水
脑细胞脱水和脑压↓
脑与蛛网膜下腔出血
脑静脉血管张力↑
嗜睡、昏迷、死亡
■ 休克、肾衰
高渗性缺水的治疗
补液: 1.补液种类：低渗液（0.45%氯化钠） 2.补液量： 根据体重百分比: 每丧失1%补400-500ml 按血清钠浓度计算: 补水量ml=血清钠测得 值–血清钠正常值×体重×4 （分两天补给） 注意：适当补钠及补钾
50-55 35
ECF
Interstitial fluid
20
15
18
14
45
40
25
20
Plasma
5
4
5
5
*Total body water,TBW; Intracellular fluid, ICF; Extracellular fluid, ECF
水、电解质紊乱
（Plasma）
（ICF）
（Interstitial fluid）
关注患者的病理状态
陶 金 辉
病理生理学
酸碱平衡紊乱 水、电解质异常
休克、DIC
基本病 理过程
发热、缺氧
应激、炎症
缺血再灌注损伤
水、电解 质异常
酸碱平衡 紊乱
休克 DIC
水、电解质代谢平衡紊乱
多数情况下未引起重视；因为患者可以自身调 节。 在许多情况下，是决定患者病情轻重，或者是 决定抢救成功的决定因素（但是常常不被人注 意）。
■细胞外液渗透压构成
⊙
⊙ ⊙ ⊙
H2O
⊙ ⊙ ⊙
H2O H2O
⊙
H 2O H2O
⊙ ⊙
⊙
⊙
⊙
Baidu Nhomakorabea
渗透压
血浆总渗透压
（280-310 mmol/L）
晶体渗透压（99.5%）
（Na+、K+等晶体构成）
胶体渗透压（0.5%）
（蛋白构成）
水、电解质紊乱
■水、电解质的运动
►细胞内外液体的交换运动
H2 O H2O H2O H2O Na+ Na+
总 结
水、电解质紊乱
水、电解质平衡失调的处理原则
早期诊断早期治疗，去除病因。 原则上是需要什么补充什么。
补充量原则上需要多少补充多少，但是在处 理时第一天补充量=基本需要量+1/2丢失量+当 天额外丢失量。
对严重创伤和大手术后者、多脏器功能障碍 者，水和钠的输入要适当限制。
补液被内科忽视的可能原因
二、水、钠代谢紊乱的分类
水 、 钠 紊 乱 分 类
低钠血症 血钠浓度 血钠正常 高钠血症
体液容量
体液容量不足 体液容量正常 体液容量过多
低渗性缺水
三、体液容量不足
（一）低渗性缺水
机体缺水、缺钠，而且失钠多于失水，体液容量减少的同时， 血清钠浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L。
渴感丧失
水、电解质紊乱
2．机体的影响
■ 口渴求饮（渴感障碍者除外） ▲血浆渗透压↑ ▲血容量↓ ▲高渗性脱水
渗透压感受器（+） 口渴中枢（+）
AGTII↑
口腔咽喉部干燥
口渴
水、电解质紊乱
■ Water
will shift from ICF to ECF
ECF渗透压有所回降
Normal
Plasma
水、电解质紊乱
2．对机体的影响
等渗性脱水常兼有低渗性及高渗性脱水的临床表现。
大量丢失等渗性体液
细胞外液、血容量↓ 体温升高、明显脱水外貌 等渗性脱水如只补水而不注意补钠，可转变为低渗性缺水。 血压↓、尿量↓
等渗性缺水的治疗
补充血容量： 补什么？等渗液（即平衡盐溶液） 补多少？补丧失量的一半，快速。 另外加补 当日需要量2000ml和氯化纳4.5g
病例一
25床，向秀英，女，62岁，农民
本次因“发热、纳差一周”于11月10日（周 六）入院，发热时体温最高可达39度，入院时 血压107/72毫米汞柱；既往血压高。
类风湿关节炎，败血症，腰椎结核
11日（周日）白天血压低，70-80/40-50毫米 汞柱，心率120次/分，少尿。处理：给予抗感 染，利尿，同时补液1000毫升左右，血压仍然 稳定在70-80/40-50毫米汞柱，当天夜里12点夜 查房-----。
（ECF）
二、体液的电解质组成
Table 2
ELECTROLYTE COMPOSITION OF BOOD FLUIDS
Compartmental concentration (mEq/L)
Plasma Interstitial fluid
140
Intracellular fluid
10
Positiveion
低渗性缺水
经肾失钠或同时失水过多 治疗上只补水未注意补钠
低渗性脱水
2．对机体影响
■ 体液变动
失钠＞失水
细胞外液渗透压↓
细胞水肿
细胞外水分向细胞内转移
细胞内水分↑
细胞外液↓↓↓
Normal
Plasma
Intracellular fluid
Interstitial fluid
低渗性脱水
■ 尿液改变
患者早期尿量不减少；尿钠<10mmol/L或无。
水、电解质紊乱
水、电解质代谢
（Water and electrolytes balance）
体液容量与分布 Volume & distribution 体液的电解质组成 Composition of electrolytes
生 理 学 基 础
体液渗透压与水、电解质运动
Osmolality & movement of body fluid
皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水200-
300ml；汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性 脱水
呼吸失水约400ml；过度通气，失水更多；病理时， 如高热可达到1000ml/日
大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸 收，2%排出。
尿1000～1500ml
水与电解质代谢平衡调节
Balance of water and electrolyte metabolism
水、电解质紊乱
一、体液容量及其分布
Table1 Approximate volume of body fluid compartments 成人（男） TBW ICF 60 40 妇女 80 35 新生儿 52 27 老年人
低渗性缺水
1. 病因和发生机制
等渗性或低渗性体液丢失
肾外失钠
■ ▲
肾性失钠
肾外失钠 消化液大量丢失 体液大量在体腔内积聚 大量出汗（而只补充水）
▲
▲
低渗性脱水
■
肾性失钠 限制钠盐摄入或长期大量用排钾利尿药
▲
▲
慢性肾疾病
急性肾衰多尿
▲
肾脏重吸收H2O、Na+减少
血容量减少后肾脏重吸收水增多(ADH↑) 肾外性原因 肾性原因 丢失等渗或低渗性体液
水、电解质紊乱
■
血容量的维持调节
▲肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
▲心房利钠因子（ANF）
血容量和血压↑ 心房心肌细胞分泌ANF
肾素分泌↓、对抗AGT的缩血管作用、 抑制Ald分泌、拮抗Ald的滞钠作用
主要内容
正常水、电解质的分布和代谢调节 水、电解质代谢紊乱的种类和防治
水、电解质紊乱
H2O H2O
Na+ H2O
►血浆与细胞间液的交换运动
水、电解质紊乱
四、水、电解质平衡及其调节
1. 体内外液体的交换平衡
【水的摄入与排除】 成年人每天摄入水量：2500ml；每天排出水量：2500ml。
水、电解质紊乱
2. 机体对水、电解质平衡调节
包含
血浆渗透压的调节
血容量的维持调节
水、电解质紊乱