甲状腺相关性眼病

√体液免疫
√细胞免疫——浸润性突眼的发生主要与细
胞免疫有关,血中存在针对甲状腺滤泡细胞抗原的T细
胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原,浸润眶
部。
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TAO的诊断
• 确立TAO的存在 • 排除其他导致突眼的疾病 • 了解TAO的严重程度 • 确定TAO的活动性
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Sight loss
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GO严重性简易临床评估
严重程度
轻度 中度 明显
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突眼度 （mm）
19-20
21-23
≥23
参数 复视 间断性 不定期 经常
视神经损伤
亚临床损伤
视敏度降低 （0.8~0.5） 视敏度明显降
低(<0.5)
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GO活动度评估
临床评分法 血清学指标 影像学指标
Marc20o2c1c/3i /C14, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280 41
8 (19.5)
9 (21.9)
Urinary tract infection
8 (19.5)
8 (19.5)
Gastritis
4 (9.8)
4 (9.8)
Hypertension 2 (4.9) 1 (2.4) Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML et al. J Clin Endocrinol Metab, 2001,86:3562-3567
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甲基强的松龙脉冲治疗方案2(2004)
• 15mg/kg/次,隔日一次共两次 • 半个月为一个疗程 • 共计四个疗程 • 然后7.5mg/kg/次,隔日一次共两次 • 半个月为一个疗程 • 共计四个疗程 • 总疗程4个月
Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML et al. J Clin Endocrinol Metab, 2001,86:3562-3567 Marc20o2c1c/3i /C14, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280 39
• 结膜血管扩张迂曲,结膜水肿,眼外肌止端相应 部位的结膜充血。
• 眼外肌病变:早期和中期典型的肌肉梭形肥大, 引起运动障碍和复视,晚期肌肉纤维化,导致固 定性牵制性斜视。
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• 眼球突出:自发性眼球突出,严重者往往继发眼睑 闭合不全,继而出现角膜干燥——角结膜炎—— 溃疡——穿孔——视力丧失。
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一般治疗
• 低盐、低碘饮食
• 保护眼睛
• 高枕卧位 • 利尿剂
• 戒烟 • 物理疗法:如半导体激光治疗眼疲劳征。
• 轻度复视者佩戴三棱镜。 • 胍乙啶或B受体阻滞剂可阻止眼睑退缩。
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药物疗法
免疫调节剂
糖皮质激素（给药途径与用药方法） 环孢素A（3月） FK507（Tacrolimus） 酶酚酸酯（mycophenolate mofeti, MMF ）
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• 组织学变化:早期组织学变化为大量淋巴 细胞浸润、氨基葡聚糖沉积和水肿,晚期 为眼球后组织纤维化。
• TAO一般与GD同时出现,但25%的患者的眼 病可发生在GD之前或之后。
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TAO的六大临床特点
• 眼睑的改变:眼睑退缩及闭合不全,眼睑迟落, 眼睑肿胀等。
allopurinol 300mg daily+nicotinamide 300mg daily
(82% versus 27% in placebo group)
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• 强调了眼病的存在与甲状腺病的相关关系 • 较以往命名更为广义
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概述
• 甲状腺相关性眼病是由多种甲状腺疾病引起的 眼部损害,其中由Graves病引起的眼病最为多 见,约占97％,其次为桥本病,甲状腺腺瘤,甲状腺 癌等。
• 甲状腺相关性眼病再眼眶疾病肿发病率占首位, 国外报告占47％,国内占20％。
隆 • 结膜表现:结膜充血和血管扩张迂曲,结膜水肿。 • 眼球突出 • 眼外肌受累和复视 • 继发改变:眼表继发改变——暴露性角膜结膜
炎;视神经病变;高眼压;色觉改变等。
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TAO的检查
• 眼球突出度的测量:HERTEL眼球突出计,误差10%左右;CT 扫描及MR。
• 眼球运动与复视像的检查:常规做单眼运动的九个方向幅度 测量,双眼对比可以反映各条肌肉运动的状态。
• 视神经损害导致视力下降:由于眶尖部肌肉肥大 水肿及眼眶软组织的肿大压迫视神经,表现视乳 头水肿,视网膜静脉充盈,视野缩小。
• 有自限和自愈倾向:一般12～24个月自行停止发 展。
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GO的发病机制
• 遗传因素 • 环境因素
• 免疫因素——TAO是一种与甲状腺相关的器
官特异性自身免疫性疾病。
甲状腺相关性眼病的诊 治进展
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甲亢的典型表现 TH增高征候群
甲状腺肿大
突眼
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• 概述 • 发病机制 • 诊断:√确立TAO的存在
√排除其他导致突眼的疾病 √了解TAO的严重程度 √确定TAO的活动性
• 治疗
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甲状腺相关性眼病的命名
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GD眼病表现
• 自觉症状:畏光、流泪、复视、视力减退、眼 部肿痛、刺痛、异物感等;
• 眼部检查:视野缩小,斜视,眼球活动减少甚至 固定;
• 眼球突出:一般在18mm以上,两侧多部对称; • 结膜、角膜充血、水肿,角膜溃疡,全眼球炎,
甚至失明
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眼征
• 眼睑征: 眼睑肿胀,眼睑退缩,眼睑迟落,眼睑前
（1） 1~3月内在斯内伦视力表上视敏度下降1行以上 （2） 1~3月内眼球运动下降在5度或以上
以上每个小点1分,共10分
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1992年18个国家确定的评定标准
1、自发性眼球后疼痛感 2、眼球运动时疼痛 3、眼睑充血 4、眼睑水肿 5、结膜充血 6、球结膜水肿 7、眼阜水肿 以上各点各1分,共7分
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突眼患者甲亢治疗方法的选择
药物疗法 手术疗法 放射性碘治疗
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突眼患者治疗甲亢的药物选择
抗甲状腺药物 糖皮质激素 碳酸锂 β-受体阻断剂
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眼病的治疗
• 一般疗法 • 药物治疗 • 手术疗法 • 血浆置换疗法 • 眼眶放射性治疗
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血清学指标
1、GAG（氨基葡聚糖） 2、TSAB/TRAB 3、sIL-1受体拮抗因子 4、IL-6 5、sICAM-1
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影像学指标
超声检查 CT MRI 生长抑素标记的核素扫描 （Octreoscan）
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GO的治疗
治疗甲亢 处理突眼
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单纯由甲亢引起的眼部改变
• 上眼睑挛缩:非TAO特有。 • 眼裂增宽 • 上眼睑移动滞缓（von Graefe征）:又称眼睑迟落征,
是TAO最常见的早期特异性临床体征,约94％。 • 瞬目减少和凝视（Stellwag征） • 向上看时,前额皮肤不能皱起（Joffroy征） • 两眼内聚减退或不能（Mobius征） • 惊恐眼神
糖皮质激素的用药途径和方法
• 口服法:晨起顿服强的松60～100mg,规律减药,维持用
药至少7个月。
• 局部注射法:球后或结膜下 • 常规静脉注射法 • 脉冲式静脉注射法（治疗处方）
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甲基强的松龙脉冲治疗方案1(1998)
• 12.5mg/kg/次/月(6-8小时输完) • 三次一个疗程(计3月) • 非输液日服用强的松0.5mg/kg/d • 治疗总疗程6月
• 眼球被动牵拉试验:确定有无纤维化和纤维化程度。 • 医学影像学检查:超声、CT、MR、ECT、眼眶血流的彩色
超声检查。 • 其他:电生理检查,视野检查等。 • 实验室检查:甲状腺功能,甲状腺摄碘率,TSAB,TRAB等。
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突眼的鉴别诊断
Orbital pseudotumor Orbital myositis vascular malformations Granulomatous diseases Vascular diseases Amyloidosis Infection with microorganisms Neoplastic disease Chronic systemic disease
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药物疗法
Cytokine antagnists
cytokine receptor antagonists monoclonal andtibodies soluble chimeric cytokine receptors counter-regulatory cytokines
Antioxidants
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Mouritis（1989年）分级标准
1 疼痛
（1） 眼球或球后的疼痛感或压迫感 （2） 眼球运动时感疼痛
2、 充血
（1） 眼睑充血 （2） 结膜弥漫性充血
3、 水肿
（1） 球结膜水肿
（2） 眼阜水肿 （3） 眼睑水肿 （4） 在1~3月内眼球突出度增加2mm以上
4、 功能损害
生长抑素类似物（3月）
大剂量静脉注射免疫球蛋白（4-10g,2-5天,间隔3-4
周,重复5次）
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• 肉毒杆菌毒素治疗眼外肌病:肌电图监视下进 行肌肉注射,一般剂量未肉毒杆菌毒素A62.5ng, 加在0.1ml生理盐水中,通过眼睑皮肤或穹隆结 膜行眼外肌内注射。
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Werner（1969年）NOSPECT标准
0
No physical signs or symptoms
1
Only signs, no symptoms
2
Soft tissue involvement
3
Proptosis
4
Expraocular muscle involvement
5
Cornea involvement
口服强的松和甲基强的松龙静脉 脉冲治疗的疗效比较
100
80
60 病人反应率
40
20
0
P<0.05
反应组 无反应组
脉冲治疗
口服组
Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML et al. J Clin Endocrinol Metab, 2001,86:3562-3567 Marc20o2c1c/3i /C14, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280 40
Side effects of oral or IV glucocorticoids in 82 patients with severe GO
口服治疗组
脉冲治疗组
N=41(%)
N=41(%)
Cushingoid features
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5(12.2)***
Glucose intolerance
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确立TAO的存在
➢ 甲亢病史:甲亢的全身表现 ➢ 临床表现:眼部表现 ➢ 影像学检查和实验室检查
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GO的临床表现
➢症状 ➢体征
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• 两种类型: 1.由甲亢本身引起——交感神经兴奋
眼外肌群和上睑肌所致
2.GD所特有——眶内和球后组织体积
增加、淋巴细胞浸润和水肿所致
• Graves眼病 • 眼型Graves病 • 甲状腺眼病 • 内分泌性眼病 • 甲状腺毒性眼病 • 内分泌性眼球突出 • 内分泌性眼肌病变 • 眼球突出性甲状腺肿 • 恶性突眼 • 浸润性突眼 • 促甲状腺眼球突出
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甲状腺相关性眼病的命名
• 1991年Weetman命名为甲状腺相关性眼病 （thyroid associated ophthalmapathy,TAO）
Cirrosis Uremia Chronic obstructive pulmonary disease Other endocrine disease Cushing's syndrome (6%)
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GO严重程度评估
• NOSPECS（0~6） • 简易临床评估法
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