2020年恶性肿瘤与血栓(最新课件)
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根据尸检资料，各系统肿瘤患者PE发生率如下：胰腺癌35%，肺癌20%， 泌尿系统肿瘤19%，结肠癌15%，胃癌16%，乳腺癌15%。
2020-11-25
4
恶性肿瘤合并VTE死亡率大幅升高 入院后183天内的死亡机率
1.00 DVT/PE 和恶性肿瘤
0.80
Probability of Death
0.60 恶性肿瘤
P=NS
事件发生率％
P=0.177
• 2个组中各发生11起静脉血栓栓塞事件
•血栓栓塞事件中有15起发生在肺癌患者 (那屈肝素组4%，安慰剂组8.8％。
NNT 2020-11-25 = 22.7%)
13
SAVE-ONCO研究(2012)
• 入组3212例可走动、化疗后的局部晚期实体瘤或转移性肿瘤患者，随机 分配至预防剂semuloparin组和安慰剂组。VTE发生率在semuloparin组患 者为1.2%，而在安慰剂组为3.4%（P＜0.001）
8
DVT的诊断
• 典型症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上 区水肿
• 推荐患者尽可能接受血管超声检查，是诊断DVT的首选影像学方法。 • 如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采
取其他成像方法（按优先顺序排列）：1增强CT；MRI，MR血管造影；静 脉造影是DVT诊断的金标准
2020-11-25
15
中国肿瘤相关VTE的预防专家共识
• 2.药物预防 鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。 对于无抗凝治疗禁忌的肿瘤住院患者，若属于高危患者应进行预防性抗 凝治疗。 治疗因贯序整个住院期间。 患者出院后仍然存在VTE高风险，推荐高危肿瘤手术患者延期使用（长达 4周）VTE预防治疗。
1
血小板计数>350x10^9/L
1
血红蛋白<100g/L
1
白细胞计数>11x10^9/L
1
体重指数>35
1
0分患者的VTE发生率为0.3%，1-2分患者VTE发生率为2%，≥3分患者VTE发生
率为6.7%
评分≥3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介绍预防性抗凝治疗的风险
和20获20-1益1-25，可使用预防剂量的低分子量肝素或普通肝素
0.40 单纯DVT/PE
0.20 非恶性肿瘤
0.00 0
20 40 60 80 100
120 140 160
180 2020-11-25
Number of Days
5
2020-11-25
6
肿瘤患者VTE风险因素（2015 CSCO） 一般性风险因素
2020-11-25
1.晚期癌症
2.风险更高的肿瘤类型：胰腺癌，胃癌 ，膀胱癌，前列腺癌，脑瘤，妇科癌 症，肺癌，恶性淋巴瘤，骨髓增殖性 疾病，睾丸癌，食管癌，肝癌
2020-11-25
2
发病机制
Rudolf Virchow (1821-1902)
高凝状态
肿瘤相关 促凝因子 细胞因子
凝血机制异常
2020-11-25
Virchow’s理论
血管壁损伤
肿瘤相关 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮
血液淤滞
肿瘤相关
卧床
体弱
瘤栓
肿瘤压迫
3
血栓形成 肿瘤患者的隐形杀手
肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4-6倍，并导致其生存率 显著下降。
2020-11-25
16
中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识
• 一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）
• 可选低分子肝素，普通肝素（IV）或磺达肝癸钠
• 对于合并VTE的肿瘤患者，低分子肝素长期治疗效果更加，因此急性期治疗 采用低分子肝素更可取。
• 如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素， 低分子肝素或磺达肝癸钠），直至INR≥2。
2020-11-25
17
中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识 • DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗 • 合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗
2020-11-25
18
中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识 • 推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：
－近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 －无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗
2020-11-25
9
DVT的诊断
2020-11-25
10
浅表血栓性静脉炎
• 诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚硬条索）和超 声检查DVT的阴性结果。
• 症状进展期间，应进行随访影像学评价。 • 对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2cm内）血栓的患者，鉴
于累及深静脉系统和栓塞的风险，应接受DVT的治疗。
• 且不增加临床有关出血（HR=1.40）和严重出血事件的发生（HR=1.05） 。
2020-11-25
14
中国肿瘤相关VTE的预防专家共识
• 1.机械性预防 对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌症（外周动脉疾病、开放 性伤口、充血性心衰、急性浅表静脉炎或DVT等）的情况下，应考虑采用 静脉加压装置（VCD）进行预防。
3.局部大面积淋巴结病变伴外部血管压 迫
4.家族性和（或）获得性高凝状态（包 括妊娠）
5.内科合并症：感染、肾病、肺病、充 血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症
6.体力状态差
7.高龄
8.大型手术
7
静脉血栓栓塞症的风险评估模型（Khorana 2014）
患者特点
危险评分
胃癌或胰腺癌
2
肺、淋巴、妇科、膀胱或睾丸肿瘤
2020年恶性肿瘤与血栓（最新课件）
Dr.Feng
2020-11-25
1
恶性肿瘤患者血栓栓塞
静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块， 导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。
DTV好发于下肢深静脉，腘静脉以上部位的近端DVT是PE栓子的重要来源 。 VTE = DVT + PE
同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式
2020-11-25
11
Байду номын сангаасE的诊断
• 典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、 晕厥、血氧饱和度下降，但并非所有PE都存在这些临床典型症状。
• 建议CT血管造影（CTA）检查作为初步诊断PE的首选方法。
2020-11-25
12
PROTECHT研究（2008）
• 那屈肝素组显著降低化疗患者的血栓栓塞风险 P=0.033
• 活动性肿瘤或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗
2020-11-25
19
中国肿瘤相关PE的治疗专家共识
2020-11-25
4
恶性肿瘤合并VTE死亡率大幅升高 入院后183天内的死亡机率
1.00 DVT/PE 和恶性肿瘤
0.80
Probability of Death
0.60 恶性肿瘤
P=NS
事件发生率％
P=0.177
• 2个组中各发生11起静脉血栓栓塞事件
•血栓栓塞事件中有15起发生在肺癌患者 (那屈肝素组4%，安慰剂组8.8％。
NNT 2020-11-25 = 22.7%)
13
SAVE-ONCO研究(2012)
• 入组3212例可走动、化疗后的局部晚期实体瘤或转移性肿瘤患者，随机 分配至预防剂semuloparin组和安慰剂组。VTE发生率在semuloparin组患 者为1.2%，而在安慰剂组为3.4%（P＜0.001）
8
DVT的诊断
• 典型症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上 区水肿
• 推荐患者尽可能接受血管超声检查，是诊断DVT的首选影像学方法。 • 如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采
取其他成像方法（按优先顺序排列）：1增强CT；MRI，MR血管造影；静 脉造影是DVT诊断的金标准
2020-11-25
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中国肿瘤相关VTE的预防专家共识
• 2.药物预防 鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。 对于无抗凝治疗禁忌的肿瘤住院患者，若属于高危患者应进行预防性抗 凝治疗。 治疗因贯序整个住院期间。 患者出院后仍然存在VTE高风险，推荐高危肿瘤手术患者延期使用（长达 4周）VTE预防治疗。
1
血小板计数>350x10^9/L
1
血红蛋白<100g/L
1
白细胞计数>11x10^9/L
1
体重指数>35
1
0分患者的VTE发生率为0.3%，1-2分患者VTE发生率为2%，≥3分患者VTE发生
率为6.7%
评分≥3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介绍预防性抗凝治疗的风险
和20获20-1益1-25，可使用预防剂量的低分子量肝素或普通肝素
0.40 单纯DVT/PE
0.20 非恶性肿瘤
0.00 0
20 40 60 80 100
120 140 160
180 2020-11-25
Number of Days
5
2020-11-25
6
肿瘤患者VTE风险因素（2015 CSCO） 一般性风险因素
2020-11-25
1.晚期癌症
2.风险更高的肿瘤类型：胰腺癌，胃癌 ，膀胱癌，前列腺癌，脑瘤，妇科癌 症，肺癌，恶性淋巴瘤，骨髓增殖性 疾病，睾丸癌，食管癌，肝癌
2020-11-25
2
发病机制
Rudolf Virchow (1821-1902)
高凝状态
肿瘤相关 促凝因子 细胞因子
凝血机制异常
2020-11-25
Virchow’s理论
血管壁损伤
肿瘤相关 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮
血液淤滞
肿瘤相关
卧床
体弱
瘤栓
肿瘤压迫
3
血栓形成 肿瘤患者的隐形杀手
肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4-6倍，并导致其生存率 显著下降。
2020-11-25
16
中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识
• 一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）
• 可选低分子肝素，普通肝素（IV）或磺达肝癸钠
• 对于合并VTE的肿瘤患者，低分子肝素长期治疗效果更加，因此急性期治疗 采用低分子肝素更可取。
• 如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素， 低分子肝素或磺达肝癸钠），直至INR≥2。
2020-11-25
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中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识 • DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗 • 合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗
2020-11-25
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中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识 • 推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：
－近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 －无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗
2020-11-25
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DVT的诊断
2020-11-25
10
浅表血栓性静脉炎
• 诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚硬条索）和超 声检查DVT的阴性结果。
• 症状进展期间，应进行随访影像学评价。 • 对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2cm内）血栓的患者，鉴
于累及深静脉系统和栓塞的风险，应接受DVT的治疗。
• 且不增加临床有关出血（HR=1.40）和严重出血事件的发生（HR=1.05） 。
2020-11-25
14
中国肿瘤相关VTE的预防专家共识
• 1.机械性预防 对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌症（外周动脉疾病、开放 性伤口、充血性心衰、急性浅表静脉炎或DVT等）的情况下，应考虑采用 静脉加压装置（VCD）进行预防。
3.局部大面积淋巴结病变伴外部血管压 迫
4.家族性和（或）获得性高凝状态（包 括妊娠）
5.内科合并症：感染、肾病、肺病、充 血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症
6.体力状态差
7.高龄
8.大型手术
7
静脉血栓栓塞症的风险评估模型（Khorana 2014）
患者特点
危险评分
胃癌或胰腺癌
2
肺、淋巴、妇科、膀胱或睾丸肿瘤
2020年恶性肿瘤与血栓（最新课件）
Dr.Feng
2020-11-25
1
恶性肿瘤患者血栓栓塞
静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块， 导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。
DTV好发于下肢深静脉，腘静脉以上部位的近端DVT是PE栓子的重要来源 。 VTE = DVT + PE
同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式
2020-11-25
11
Байду номын сангаасE的诊断
• 典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、 晕厥、血氧饱和度下降，但并非所有PE都存在这些临床典型症状。
• 建议CT血管造影（CTA）检查作为初步诊断PE的首选方法。
2020-11-25
12
PROTECHT研究（2008）
• 那屈肝素组显著降低化疗患者的血栓栓塞风险 P=0.033
• 活动性肿瘤或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗
2020-11-25
19
中国肿瘤相关PE的治疗专家共识