医院外科课件 腹膜炎留存

腹膜是双向的半透性膜，水电解质，尿素及一
些小分子能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量 液体，内含淋巴细胞，巨噬细胞和脱落的上皮细 胞。
急性炎症时，腹膜分泌大量渗出液，以稀释毒素 和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞可吞噬细菌， 异物和破碎组织。
渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生黏连， 以防止感染扩散并修复受损的组织，造成腹腔内 的广泛纤维性粘连，可导致肠管成角，扭曲或成 团块，则引起肠梗阻。
腹腔是人体 最大的体腔！
在严重的腹膜炎时，可因 腹膜吸收大量的毒性物质， 而引起感染性休克
腹膜具有很强的吸收力，可吸收腹腔内的积液，血液，空气和毒素。
壁腹膜—体神经(肋间神经,腰神经分 支)支配,对刺激敏感，定位准确。
腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼 痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊 断腹膜炎主要的临床依据。
5.腹部体征：
明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 腹胀加重是病情恶化的重要标志！
腹部压痛(tenderness)，腹肌紧张(rigidity)和 反跳痛(rebound tenderness)是腹膜炎的 标志体征！
在原发病灶部位最为明显。腹肌紧张，其程度 随病因与病人全身情况不一。 胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，木板 样强直。老年人,幼儿,极度衰弱者腹肌紧张可不 明显，易被忽略。
1） 消化道急性穿孔
急性阑尾炎坏疽穿孔
含有细菌的渗出液—腹腔扩散—腹膜炎
胃十二指肠溃疡急性穿孔
胃肠内容物—化学刺激—化学性腹膜炎---继发感染--
急性胆囊炎坏死穿孔 ----胆汁性腹膜炎-极为严重 恶性肿瘤穿孔
病因： 1．继发性腹膜炎 (secondary peritonitis)
2）腹腔内急性炎症和感染
大量巨噬细胞、中性粒细胞渗出，加以坏死组 织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为浑 浊而成为脓液。
以大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色，常与其
他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪便的特 殊臭味。
病理生理
细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞免疫机制，激 活许多炎性介质，其中血中肿瘤坏死因子α (TNFα )、 白介素-1(IL-l)、IL-6和弹性蛋白酶等可升高，其在 腹腔渗出液中的浓度更高。细胞因子多来自巨噬细胞， 细胞因子的浓度能够反映腹膜炎的严重程度。
（4）腹膜炎病因不明，无局限趋势 。
2）麻醉方法:全麻或硬膜外
3）处理原发病：
切口选择： 病变部位、旁正中切口、二次手术切口。 探查： 保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、 为了找到病灶可分离一部分粘连。
处理方法： 胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过12小时，可 做胃大部切除术。
阑尾坏疽
急性化脓性腹膜炎
概述 解剖生理概要
第一节 急性化脓性腹膜炎 急性弥漫性腹膜炎
第二节 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿
第三节 腹腔间隔室综合征
急性化脓性腹膜炎是外科最常见 的急腹症。
腹膜炎是腹膜和腹膜腔的炎症，
可由细菌感染，化学性刺激或者 物理性损伤引起
分类：(classification)
胃肠道吻合口瘘，胆瘘，胰瘘，术后近期腹腔内出 血，异物存留
继发性腹膜炎的病原菌：
主要是胃肠道内的常住菌群
大肠埃希菌 最多见！其次是 厌氧拟杆菌，链球菌，变形杆菌。
一般都是 混合性感染，故毒血症状严重
2．原发性腹膜炎 (primary peritonitis)
又称为自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶。
腹膜微观示意图
腹膜的表面是一层扁平的间皮细胞，排列规则。深面 依次为基底膜，浆膜下层，富含血管的结缔组织，脂 肪细胞，巨噬细胞，胶原和弹力纤维。腹膜有很多皱 襞，其面积与全身皮肤面积相等(1.7-2.0m2)。
腹膜的电镜扫描图像
膈肌下面，间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹 腔，集合淋巴管的直径大于细菌直径，所以腹膜易于吸收。因 而腹膜炎病人采取半卧位时，腹膜吸收细菌延迟，减缓腹膜毒 素吸收
腹膜炎时腹胀明显， 超声检查难以确诊。 CT检查对腹腔实质 性脏器病变诊断帮助 较大，准确率可达 95%
其他辅助检查： 经肛门直肠穿刺：盆腔脓肿 阴道后穹隆穿刺：针对盆腔积液
诊 断 (diagnosis)
病史 症状和体征 白细胞计数及分类 腹部X线检查 腹腔穿刺 直肠指诊 后穹窿穿刺检查 超声,CT, MRI等影像学检查
自主神经 内脏神经
来自百度文库脊神经
牵涉痛
内脏痛到达一定程度 牵涉体表痛
胆囊病变---右侧肩胛 输尿管痉挛---阴囊附近
腹膜的生理作用： ①润滑作用 ②吸收和渗出作用 ③防御作用 ④修复作用
在正常情况下，腹腔 内有75-100ml黄色 澄清液体，起润滑作 用。在病变时，腹膜 腔可容纳数升液体或 气体。
大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组 织，活动度大，能够移动到所及的病灶处 将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病 变和损伤的作用
早期 后期
破坏细菌和毒素
损害器官 阻断三羧酸循环
NO
MOSF
细胞缺氧
病理生理
腹内脏器浸泡在大量脓性液体中，腹膜严 重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起 脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和贫血，
加之发热，呕吐，肠麻痹，肠腔内大量积 液使得血容量明显减少，导致低血容量休 克，
同时细菌毒素入血而引发感染性休克……
临床表现 (clinical situation)
3. 体温、脉搏 与炎症轻重有关。开始时正常， 以后体温逐渐升高。腹膜炎之前已升高，腹 膜炎后更高。年老体弱的病人体温可不升高。 脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是 病情恶化征象之一。
4.感染中毒症状 高热、脉速、呼吸浅快、大 汗、口干。进展后可出现面色苍白，虚弱， 眼窝凹陷，皮肤干燥，四肢发凉，呼吸急促， 口唇发绀，舌干苔厚，脉细微弱，血压下降， 神志恍惚等。后期重度缺水、代谢性酸中毒 及休克。
1）消除污染来源
2）清理感染病灶
3）去除腹腔内感染积液
4）降低细菌数量
1）手术适应征：
（1）经非手术治疗6~8小时后（一般不超过 12小时），症状及体征不缓解反而加重者；
（2）腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤 破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿 孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜 炎；
（3）腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中 毒症状严重，尤其是有休克表现者。
辅助检查：
腹部立位平片： 小肠普遍胀气并有
多个小液平面的肠麻 痹征象。
胃肠穿孔时多数可 见有隔下游离气体。
辅助检查：
超声检查：
无创,便捷,费用 低.可查出腹腔 内积液,并能够 动态观察.
辅助检查：
超声引导下腹腔穿刺:
根据叩诊或超声检查进行定位，一般在两侧下腹部髂 前上棘内下方进行诊断性穿刺抽液
细菌进入腹腔途径： 1)血行播散:呼吸道(溶血链,肺炎双球菌)-腹膜 2)上行性感染:女性生殖道-腹膜-淋病性腹膜炎 3)直接扩散:泌尿系感染-腹膜 4)透壁性感染:肝硬化合并腹水-透壁性感染
原发性腹膜炎的病原菌：
多为单一细菌感染
常见的溶血性链球菌，产生脓液稀薄无 臭气
原发性腹膜炎
病理生理
腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机体立即产生反应， 腹膜充血、水肿，并失去原有的光泽。接着产生大量 清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。。
1．非手术疗法
5）补充热量和营养支持： 急性腹膜炎的代谢率为正常人的140%，每
日需要的热量达3000-4000kcal。输入葡萄糖， 白蛋白，氨基酸，脂肪乳等。肠外营养和肠 内营养。 6）镇静、止痛、吸氧： 已经确诊，治疗方案确定的病人，可用镇痛 剂，诊断不清的暂时不能用。
2.手术治疗: 目的
保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染 扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。
十二指肠溃疡穿孔
处理方法： 胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过12小 时，可做胃大部切除术。
小肠坏死
坏死的小肠尽可能切除吻合。
肠瘘
坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部 炎症严重，解剖层次不清，全身情况 不能耐受手术时，只宜做应急处理， 行腹腔引流或胆囊造口术。
2）禁食、胃肠减压：
抽出胃肠道内容物和气体，减少流入和积气，改善 胃肠壁血运，有利于炎症局限和吸收，促进蠕动
1．非手术疗法 3）纠正水电解质紊乱： 计算出入量，补充晶体，胶体，纠正缺水和 酸碱平衡。病情严重者应输血浆和白蛋白。 调整输液速度，维持尿量30-50ml/h.重症合并 休克时，可应用激素以减轻病情。适当应用 血管活性药物。 4）抗生素： 大多是混合感染，广谱抗生素，第三代头孢 菌素足以杀死大肠埃希菌。细菌培养+药敏试 验，及时调整选用抗生素是科学合理的。 抗生素治疗不能替代手术治疗！
急性阑尾炎, 急性胆囊炎, 急性胰腺炎, 坏死性肠炎, 憩室炎, 克罗恩病; 肝脓肿, 急性输卵管炎.
病因：
1．继发性腹膜炎 (secondary peritonitis) 3）急性肠梗阻
肠扭转，肠套叠，嵌顿疝，肠系膜血管栓塞引起的 绞窄性肠梗阻
4）腹部外伤
腹壁穿透性损伤，腹部闭合性损伤
5）医源性
膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通 过膈神经的反射可引起肩部放射性痛 或打嗝。
脏层腹膜-自主神经支配，来自交感神 经和迷走神经末梢。对牵引、胃肠腔内 压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感， 其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局 限于脐周痛。
重刺激时常可引起心率变慢、血压下降 和肠麻痹.
急性腹痛的机制
内脏痛 脏腹膜 躯体痛 壁腹膜
生，也可能是逐渐出现的。
1. 腹痛 是最主要的临床表现：疼痛的程度与
发病原因，炎症的轻重，年龄及身体素质有 关。一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。 深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人 多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开 始，随炎症扩散至全腹。
2. 恶心、呕吐 早期为腹膜受到刺激，引起反 射性恶心，吐出物为胃内容物。发生麻痹性 肠梗阻时可呕吐黄绿色胆汁，或者棕褐色粪 水样物
5.腹部体征：
叩诊鼓音——胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失——胃十二指肠穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。 听诊肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。
直肠指检:直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已 有感染或形成盆腔脓肿。
辅助检查：
血液分析： 白细胞计数及中性粒细
胞比例增高。病情险恶或 机体反应能力低下的病人， 白细胞计数不增高，仅中 性粒细胞比例增高，甚至 有中毒颗粒出现。
根据抽出液性质判断病因
1.结核性腹膜炎有草绿色透明腹水。
2.胃十二指肠急性穿孔抽出液呈黄色、浑 浊、含胆汁、无臭气。饱食后穿孔时可 含食物残渣。
3.急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带 臭气。
4.绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重。
5.出血性坏死性胰腺炎抽出液为血性，胰 腺淀粉酶含量高。
辅助检查：
CT：无创,准确,费用高.病因学诊断.
腹膜炎结局的决定因素： 1.病人全身的和腹膜局部的防御能力； 2.污染细菌的性质、数量和时间。
年轻体壮,抵抗力强 致病菌毒力弱
年老体弱，抵抗力差 致病菌毒力强
病变损害轻 局限性腹膜炎
吸收痊愈 局限性脓肿
病变损害重
MOSF
临床表现 (clinical situation)
由于病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发
第一节 急性弥漫性腹膜炎 Acute diffuse peritonitis
急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔者称为急 性弥漫性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎的常见病因， 下列哪项是错误的
A.溃疡病急性穿孔 B.急性阑尾炎穿孔 C.肠管损伤破裂 D.直肠下段损伤 E.腹内脏器炎症的扩散
病因： 1．继发性腹膜炎 (secondary peritonitis)
1.按病因分类： 细菌性和非细菌性
2.按临床经过分类： 急性、亚急性和慢性
3.按发病机制分类： 原发性和继发性
4.按累及范围分类： 弥漫性和局限性
壁层腹膜
• 腹膜
脏层腹膜
• 腹膜腔
腹腔 腹膜腔
网膜囊
腹膜具有很强的吸收力， 可吸收腹腔内的积液， 血液，空气和毒素。
网膜孔 epiploic formen Winslow孔
要仔细分析鉴别原发性腹膜炎！
治疗
腹膜炎治疗原则 在纠正感染中毒的同时，尽快找到急 性腹膜炎的原因并根除。
分为非手术和手术治疗
1．非手术疗法
适应症：病情较轻、或病史较长超过24小时， 且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有 心肺等脏器疾患而禁忌手术者。
l）体位：半卧位或休克体位
半卧位促使腹腔积液流向盆腔，减少吸收和减轻中 毒症状，有利于局限和引流；且促使脏器下移，腹 肌松弛，减轻挤压膈肌而改善呼吸和循环。