六经治鼻炎

临症得失直录—— 慢性鼻炎有良方
慢性鼻炎或感冒后持续流鼻涕（鼻塞或不鼻塞），治疗甚感棘手，以前常用康泰克+阿莫西林+治鼻炎的中成药，效果也不理想，去年来关注“火神派”的有关论述，试用麻黄附子细辛汤改散剂泡服，用治新华书店一员工，反馈的结果是初用显效，停药复发。再用戴庄一12岁患儿，合用桂枝汤，效果即速且持久，治愈后未复发（其间曾两次感冒，很快治愈，无后遗之流涕现象）现在我又在两方基础上加砂仁、黄柏制成袋泡茶，每袋3—6—10克，泡服，日2袋。（头痛较重的加服截头风方加味；有热象的加生石膏份同泡）起效神速,不复发.

鼻炎鼻窦炎在体质过敏的基础上，过敏性因素作用，致成鼻痒喷嚏，流大量清水样鼻涕，突发突止的鼻部病证。祖国医学称鼻鼽。如《刘元素六书》说：“鼽者，鼻出清涕也”。笔者运用中西医结合辨治此病取得较好疗效；现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 中西医结合治疗589例，男386例，女203例，年龄16～40岁，平均28岁，病程1～30年。
1.2 临床辨病与辨证施治 过敏性鼻炎为身体对某些过敏原(变态反应原)致感性增高而呈现出以鼻腔黏膜病变为主的异常反应，祖国医学称之为：“鼽嚏”。本病多随季节变化而时发时止，有时甚可经年不息。按照南京中医学院附属医院干祖望教授在临床中将该病几证型，治疗方法，随证化裁，灵活运用，疗效颇佳。首先将过敏性鼻炎的病因概括起来如下三因。
过敏性鼻炎1、实证寒邪袭肺
热郁肺经
2、虚证——卫气不固禀质特异
凡阵发性的鼻痒，痒后狂嚏连绵，数以十计，嚏后则涕奇多。涕则色白质稀，清似冷水，暂时性鼻塞失嗅，种情况，日必数次阵发，其是在于晨起或经风受凉或接触到有刺激的物质之后，表现尤为严重，用现代医疗诊查技术作局部检查，见鼻黏膜苍白，甚至水肿，双下鼻甲尤为明显，全身症状可有恶寒怕冷者，舌苔薄白，脉象或浮或细小，此型症状是属寒邪袭肺，治法主要为发散风邪，调和卫气，常用方药加味桔梗汤(桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、细辛、白芷、薄荷、辛夷等)。
凡鼻痒狂嚏，对寒冷并无反应，涕出不太清稀，局部检查鼻腔黏膜不见苍白，而见潮红或充血者，全身症状可有口渴，便秘者，舌偏红，苔薄黄。脉洪数或弦数，此型症状是属热郁肺经，治法取清肺泄热，疏邪脱敏。常用方药加味脱敏汤(紫草、茜草、旱莲草、徐长卿、诃子肉、桑白皮、桑叶、枇杷叶、苍耳子、薄荷、芦根等)
凡病程漫长，诸药无效者，也有反复发作不休者，此型局部检查

症状和以上两者无特殊区别，但表现有全身症状，面色无华，少气懒言，食欲不振，容易疲劳，衰弱乏力，有时便稀，舌质淡，苔薄白，脉细弱，这是卫气不固的征象，因为卫气失固，难以抵抗外来邪气，尽管这种外邪微小到不足轻重的程度，但还是受不住它的侵袭而发病。治疗方法，当用补气固卫，常用方药为玉屏风散(黄芪、防风、白术)或补中益气汤(升麻、柴胡、黄芪、党参、白术、当归、陈皮、甘草)加减。
还有一型，顽不灵，诸药无效者。也有初服药时，尚能见效，继续再用如同白水。甚至苯海拉明、扑尔敏、酮替芬氨基酸等也难以在相当短时间控制片刻。此型不管其属实属虚，只能取用“截”法来硬性控制，取用自拟截敏乌梅汤(乌梅、防风、柴胡、五味子、甘草、蜂蜜)水煎。每日1剂，多获疗效。


2.1 疗效标准 大部分病例以治疗服用1个月为限，每天1剂，分2次服用；1个月后复查1次，至6个月，以后1年复查1次，3年复查1次，复查内容包括患者的自觉鼻部症状改善情况及鼻腔检查所见，大部分患者都能如期到医院复查，只有15例因工作变动而复查中断，随访时每次情况分别记录，将各次结果合并以治疗后6个月，1～3年复查情况作为治疗后评级依据。
参照《中华耳鼻喉科杂志》1991年第3期变态反应性鼻炎的评定标准，采用病情分级法判断疗效。根据治疗前后打喷嚏、流清涕，鼻堵塞及鼻甲检查几项指标的改变情况分为，显效：由+++→++→0，即治疗后的病情分级比治疗前改善2级；有效：由+++→+或++→+，即治疗后的病情分级比治疗前改善1级；无效：由+++→+++，或++→++，即治疗前后无级差改变。
2.2 治疗结果 589例中显效498例(84.6%)，有效91例(15.4%)，总有效率达100%，1年以上远期有效率为85.1%。
3 临床验案举例
例1，女，25岁，工人。1996年5月12日初诊，患过敏性鼻炎数年、反复频繁发作。近日又感鼻内奇痒，狂嚏不断，清滋滂沱，畏寒怕风。检查鼻腔黏膜苍白水肿、双下甲肿胀、前鼻道附着清稀水样涕，舌质淡、苔薄白、脉缓。症属风寒袭肺，营卫失和。治拟疏风散寒，调和营卫。桂枝汤加味：桂枝3g，白芍6g，甘草3g，细辛1.5g，川芎6g，大枣5枚，生姜2片，5剂。服药后诸症基本消失，检查仅见鼻腔黏膜稍淡白色，又拟补中益气丸，善后每服5g，日服2次，连服1个月，追访患者4年未见复发。
例2，男，30岁，工人。2000年4月17日初诊，患过敏性鼻炎，每临夏季必发。至暮秋告安。此次来诊已发作2周，狂嚏1日数10次，鼻痒，流涕，涕多粘稠。头昏目胀多泪，四肢疲乏无力。检查见鼻腔黏膜充血潮红。双

下甲轻度水肿，舌红苔微黄腻，脉洪数，此属热郁肺经，上凌清窍，拟方清热宣肺、通利清窍，脱敏汤加减：桑白皮10g，黄芩6g，枇杷叶10g(包煎)，茜草10g，紫草10g，旱莲草10g，藿香10g，佩兰10g，山楂10g，服药5剂，复诊诸痒基本消失。但仍有鼻痒喷嚏少许。检查见鼻腔黏膜充血已减轻许多。继取攻补兼施之法。用生黄芪10g，焦白术6g，茜草10g，紫草10g，旱莲草10g，诃子肉6g，又服5剂。三诊诸症平悉。但对煤、烟等刺激敏感。精神欠振，检查见鼻腔黏膜已正常色泽。再以益气固卫之剂，重用玉屏风散收功。
例3，男，45岁，医生。初诊1998年4月1日，患过敏性鼻炎已20余年，喷嚏阵作，浊涕淋漓，头昏而胀，冬重夏轻，由于气候陟变时而发。伴咽部干痒，大便稀软，检查见鼻腔黏膜色淡，双下甲稍水肿，舌质淡胖，苔薄白，脉细弱，症属气虚卫外失固，拟方益气固卫法，玉屏风散加味：炙黄芪10g，党参10g，白术6g，防风6g，白扁豆10g，山药10g，诃子肉10g，乌梅10g，甘草3g，连服20剂病愈，随访1年痼疾未发。

例4，女，28岁，工人。2002年6月19日初诊，患过敏性鼻炎多年，入夏必作。鼻痒狂嚏难止。清涕淋漓，连绵不断，每至秋末自止，嗅觉丧失，刻诊已发作20余日，前诊辨证处方进药20余剂未效。检查见双鼻下甲黏膜苍白色，轻度瘦削。两鼻腔后端嗅裂部空旷萎缩，舌偏红，苔薄少，脉细。此属顽固不化，采用劫法。方取截敏乌梅汤：乌梅10g，五味子10g，柴胡4g，百合10g，防风10g，甘草3g，蜂蜜30g冲服，5剂。复诊恙告平，又以补中益气丸善后调理。巩固未发。

4 讨论
过敏性鼻炎为第Ⅰ型变态反应性疾病。致敏病人遇到变应原时即产生鼻的过敏症状。由吸入物引起机体致敏，产生体液免疫反应。其治疗方法有特异性脱敏疗法、非特异性脱敏疗法、对症疗法及外科疗法等。笔者采用干祖望教授运用西医诊查、辨病，中医整体辨证，随证分型，依法立方，灵活运用中药治疗。经过临床筛选。取其精华，去其糟粕。而不拘泥于古方。如脱敏汤、截敏乌梅汤都是笔者在临床实践中所得。近年来，国内文献药理研究报道，黄芪、党参、白术有升提补气强壮作用，具有提高免疫功能的作用，并可增强网状内皮系统的吞噬功能。茜草、紫草、旱莲草均有凉血脱敏作用，在皮肤科荨麻疹病人多用此方亦有显效。防风祛风止痒，乌梅、诃子肉均有收敛止嚏、涕之功，桂枝、细辛散寒利窍，白芍养血和血，大枣、生姜调和营卫，桑白皮、黄芩、枇杷叶清热宣肺。藿香、佩兰芳香化浊，通利清窍。由于对中医复方的研究仍然缺乏，用现代科学理论

解释还相当不够，但是中药比西药的副作用轻微，尚可较长期应用是其优点。若今后能加强临床方剂药理作用研究，找出其作用机理，会取得更好的疗效。
最近看到很多鼻炎患者求助，十分同情，今动恻隐之心，献出我自己的方法供爱友们参考。
无论哪种鼻炎，都会经年累月、缠绵难愈，我在临床上也治疗了不少，有兴趣者不妨一试。我这个办法有些土，但效果非常不错，曾经发表在10余年前的《四川中医》上，继后又有人将很好的使用效果发表在《河南中医》上，方法是——
按照我们中医的传统理论，根据鼻炎的临床表现，分成外寒型、内热型和过敏型三种，用苍耳子20ｇ、辛夷20ｇ、白芷20ｇ、薄荷15ｇ为基础方，外寒型加桂枝6ｇ，内热型加黄柏20ｇ，过敏型加夏枯草12ｇ。将每一种类型的5味药共为细末，过筛装入能够密闭的瓶中备用。使用时根据自己鼻孔的外形和大小，取约1ｇ左右的药末，用4－5cm见方的消毒纱块包入药末，使药球能塞入鼻孔为宜，用一根棉线将药球捆扎紧，并留5cm左右一小段以便能在鼻孔外拉出药球，将药球慢慢塞入鼻孔，两个鼻孔交替塞用，塞入后2－3小时取出，一般第二天就基本没有鼻炎的症状出现，头痛也会相应好转。
我们都是中医爱好者，分型和药理作用我就不再班门弄斧了。
使用原理：
当药球塞入鼻孔后，首先是干燥的纱布和药末会将鼻孔内的分泌物或者脓涕吸干，当药末吸入一定的分泌物后，就开始分解、渗出药汁并反流回鼻腔发挥药物的治疗作用，当药球吸入的分泌物过多时，过多的分泌物就会沿着留于鼻孔外的棉线流出体外，起到引流的作用。
注意事项：
1、塞入的深度以刚好将要打喷嚏时即止，过深会因为喷嚏而将药球冲出；
2、捆扎药球时要让药球能随意变形，以便根据鼻孔的外形随意变动；
3、捆扎的棉线一定要留一小段在鼻孔外，以便能随时将药球拉出体外；
4、土办法不雅观，以在家使用为宜，若能同时结合服用苍耳子散或者辛夷鼻炎丸效果会更好。


一： 治疗鼻炎的外用药方 ----- --麻黄10克 甘草10克 白芷10克 苍耳子10 克细辛3克，打成粗粉，葱白3支切碎，加入70％酒精120毫升浸泡5天，过滤去渣，将药液加温到沸腾，立即关火，目的是挥发去部分酒精。然后按每50毫升加薄荷脑0.5克，密封放冰箱冷藏备用。
使用时，过敏性鼻炎者，每20毫升药液加扑尔敏针10mg,地塞米松针5mg,摇匀。用棉花或者纱布沾药液塞鼻孔中并仰卧15～20分钟，每日2次。/mfjs/5/
鼻涕色黄呈脓性者，上面药液减去扑尔敏针，改成庆大

霉素针8万，用法同上。
高血压、糖尿病、心脏病者勿用。使用时应临时配制，勿多配。

二： 鼻炎外用药方------辛夷花10g 鱼脑石6G 牛黄0.2g 扑尔敏5粒 冰片0.5 研细末 纱布包塞鼻孔 交替使用

三：鼻窦炎方 金银花15G 连翘10 菊花10 薄荷6 辛夷10 苍耳10 白芷10
当归12 白芍12 川芎9 生地12 蒺藜10 蝉衣10细辛3（张子琳经验）

加减 1.风寒初期，价荆芥 防风 羌活等
2.内有伏火 加元参 栀子 黄芩等
3.咳嗽者 加麦冬 桔梗
4.头痛者 加蔓荆子 稿本
5.久病体虚减生地 兼服补中益气丸
6.肾阴不足加服六味地黄丸

醒脑舒鼻汤

【名医简介】
龚去非，生于1908年，湖北黄陂县人，主任医师，系享受政 府特殊津贴和国家审定的全国首批五百名老中医药专家之一。龚氏1922年在汉口跟胞叔边学医，边配方，边炮制中药。1927年参加武汉市公安局中医考试，名列第七，颇得评审主任委员冉雪峰先生称誉，正式开业于汉口。1937年积极参与武汉中医药界战地后方服务团活动，为抗日难民送诊施药。1938年秋到四川万县行医，名震川东，有缘再次师事冉先生，受益殊深。1951年，与学者名医李重人先生率先组成万县市第一联合诊所，任所长。1956年调入万县地区人民医院，任中医科主任，从事病房临床医疗。1973年退休，被四川万县地区中医学校聘为学术顾问，从事医疗、教学、科研工作。龚去非主任医师，业医70余载，学验俱丰，尤擅长内科杂病的治疗。对一些疑难病症多有独到之处，倡导疾病无绝对的表里寒热虚实见解，著有临床经验著作《医笔谈》，科研成果《电脑软件：慢性咳喘辨证施治》。
【名方】醒脑舒鼻汤
【组成】羌活15克，川芎15克，细辛10克，白芷15克，苍耳15克，黄芩15克，黄连10克，玄参15克，赤芍15克，桔梗15克，甘草10克，紫花地丁30克。
【功能】祛风散寒，宣肺通窍，清热养阴，消肿止痛，解表邪，清里热。
【主治】外感头身痛，风寒痹证；外感郁火之咽喉肿痛，鼻渊脓浊；肺胃郁热之咳吐稠痰，齿龈肿痛等症。
【用法】每日一剂，水煎服。
【方解】

本方系集60余年之临床经验，逐渐增减而形成的自制方。全方集辛温发表、清热解毒、凉血滋阴为一体，充分体现了先生倡导的疾病无绝对的表里寒热虚实的见解和寒湿并用的制方法度。临床中大多疾病往往是表里同病，寒热互结，虚实并见的形式表现出来。医者必察其变，明其理，变其法，活其用。方中羌活、川芎、细辛、白芷、苍耳等

祛风胜湿，散寒定痛，醒脑通窍，发表宣肺，使邪由里达外，以表而解，发泄郁火邪毒，改善体表、经脉气血之运行，达到缓急止痛之效；配以黄芩、黄连、紫花地丁、赤芍等等以清热泻火，解毒，凉血化瘀，促进瘀滞畅通，达到消肿定痛之功。玄参甘寒养阴降火。全方辛温与寒凉配伍，发表通里，表里双解，清里而不恋邪，具有相辅相成，相得益彰之功。各尽其用，散表邪、清郁火，达到表解里和，邪去则正安（病愈）。如此合方，既能祛风散寒止痛醒其脑，又能清里达表通窍舒其鼻，故名醒脑鼻舒汤是也。随症施治，用之必效。
【加减】表虚不固者加防风、白术、黄芪，实卫固表，扶正祛邪；肺热咳嗽者去羌活、川芎、白芷、细辛，加麻黄、杏仁、鱼腥草、栝楼，宣肺止咳，清热化痰；阴虚牙痛者去川芎、苍耳、桔梗，加生地、地骨皮等，以滋阴清热。
【病例】

陈某，女，28岁。1989年3月感冒后左侧头剧痛，午后低热，鼻塞。五官科检查，鼻腔无异常，仅有眉棱骨上缘压痛，诊为“眶上神经痛”予封闭疗法，当时有效，过后依然。询其头沉重而胀痛，鼻流脓浊之物，乍寒乍热，口干舌红，苔薄黄，脉浮数。证属表邪未解、入里化热。治当解表通窍，疏风清热，投以醒脑鼻舒汤加味。羌活15克、川芎15克、细辛10克、白芷15克、辛荑15克、苍耳15克、黄芩20克、黄连8克、赤芍15克、玄参15克、紫花地丁30克、甘草10克。3剂后热退痛减，请放射科拍片观察，报告云，“左侧上颌窦、筛窦均密度普遍较对侧增高，提示左侧副鼻窦炎”。患者继服上方加减10剂，痊愈。随访至今未见复发。 [ 本帖最后由 openmind 于 2007-5-22 09:21 编辑 ]
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论苍耳子、辛夷花在鼻窦炎中的应用

西医所谓之急、慢性鼻炎、鼻窦炎、副鼻窦炎，临床所见颇多。病人大多数长期头痛、鼻塞、鼻流浊涕或清涕，或长期头昏沉、兼有嗜睡者，精神萎靡不振者亦较多见。思其病初起多为流黄浊涕、脓涕、或兼鼻塞或可不塞或两侧交替出现，且头痛昏重。痛处常位于头两侧之太阳穴或眉骨、两颧骨鼻翼两侧，亦有头顶、头后痛者。病人常无故而闻到腥臭味道，而若治疗不当或未引起足够重视而未治疗发展为慢性炎症则缠绵难愈。而慢性期则以头痛、头昏重、不见浊涕而多见，亦多有鼻涕从鼻咽处流出而至咽喉者。临床亦有因鼻窦炎而致神经衰弱者，亦有致耳鸣者。症状繁多，远非一个浊涕所能概括。

至于治法，余曾读近代名医张锡纯之《医学衷中参西录》之《论鼻渊治法》一篇，其以

《内经》所言“胆移热于脑则辛頞鼻渊。”而论治鼻渊当以清解为法，不可温热药与之。故其有“后世方书治此证者，恒用苍耳、辛夷之品，此显与经旨相背也。夫经既明言为胆之移热，则不宜治以温药可知。且明言頞辛鼻渊，不宜更用辛温之药助其頞益辛，更可知矣。”言其因热而当以清解之法为要，却是经验之谈。张师之理另有一独特见地之处，其原文为“鼻渊者，鼻流浊涕如渊之不竭也。盖病名鼻渊，而其病灶实在于頞，因頞中黏膜生炎，有似腐烂，而病及于脑也。”“而愚临证以来，知其热不但来自胆经，恒有来自他经者。而其热之甚者，又恒来自阳明胃腑。胆经之热，大抵由内伤积热而成。胃腑之热，大抵由伏气化热而成。”确属临证大家方可有之理。然余认为，其所言亦当一分为二的去对待，正如前所说，临证所见并非只热无寒的病证或可说鼻渊似乎应理解为急性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性发作，而临床确实有许多无浊涕、黄涕、脓涕却经X线检查为鼻窦炎者，此时病人若有鼻塞，过用连翘、金银花、黄芩等则有害胃之弊，病人鼻塞严重者，用苍耳、辛夷亦不失为一个好的方法。苍耳子，辛、苦，温，有小毒。归肺经。散风除湿，通窍止痛，主治风寒头痛，鼻渊头痛，风湿痹痛，四肢拘挛，风疹瘙痒，疥癣麻风。《本草纲目》谓其主治久疟不愈、风湿挛痹、牙痛、鼻渊流涕、眼目昏暗、肿毒疔疖，无头恶疮、诸风头晕、大风疬疾(麻风)。辛夷花，辛，温。入肺、胃经。散风，通窍。用于鼻渊鼻塞，流涕腥臭等症，《神农本草》谓其味辛温。主治五脏身体寒热，风头脑痛。由此亦可看出此二味并非不可用，而是药用之对证。余认为大抵由风、寒、湿而致之慢性鼻窦炎头痛皆可用之，至于苍耳之毒性确有报道，本草亦言其有小毒，然配伍得当其毒性亦不致危害人体，唯临床时谨慎辨证而是。余随师侍诊时，师曾于随证方药中用苍耳子至15克亦未见有中毒者。学生思其原因可能有二，一则是药房之苍耳子大多是炒用，其二则是恩师之方多以甘草佐之。而万不可用此二味时大抵应在脉数之时，舌红苔黄之时，热甚之时。若热不为重，且病人有清涕而无黄、浊涕而兼鼻塞不通时，余认为非此二物不可通其窍。另有鹅不食草亦为有效之品。热轻而有鼻塞不通时，此二物亦非绝对不可用之品。余师曾用此二物配合其它药物辨证治疗此病愈人无数也是事实。余如近代京城四大名医之施今墨先生治此病亦有辨证加入此二味者，疗效亦佳。故余认为不可一概而论某药于某病不可与之，当以辨证论治为纲。

以上看来，鼻窦炎急性期或慢性

急性发作期比较符合《内经》所述之鼻渊。“胆移热于脑则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕不下止也，传为衄蔑瞑目。”此为《内经》论述鼻渊之全文，可见鼻渊以热、浊涕为主证，此亦为明证也。无论余随师侍诊时还是后临床而见之病人，慢性鼻窦炎而不见鼻涕者大有人在，亦有只见头痛它证时轻时重者。亦有头不痛而独见昏沉而兼有鼻塞者，此类病人常痛苦不堪，常云头重如有物裹，然诊其舌脉属痰湿者，余亦有以仲景泽泻汤、苓桂术甘汤等治愈者。故，西医所诊之鼻窦炎应与中医所言之“鼻渊”加以区别。

余认为，治疗西医所诊之鼻窦炎应分以下几种类型和方证：

一、急性鼻窦炎兼表证者：当首先解表，有热象而有浊涕、黄涕脉象浮数者可以清热解表之剂治之，桑菊饮合银翘解毒丸加减疗效肯定。若有脓涕腥臭者可加重金银花、连翘等清热解毒之品，以解鼻腔黏膜所生之炎毒。若兼头痛者，可加入蔓荆子、虫蜕等舒散风热而止痛。涕脓而黄、鼻甲红肿、肥大即是重用清热解毒之理论支持。

二、急性鼻窦炎疼痛为主无表证者：此时无表证，病人脉象多数亦有兼滑者或细数者，病人大多有近期过食辛辣、大量饮酒史，症状以头痛或鼻窦处剧痛为主，亦可见黄涕中见血丝者。此多为胆热或阳明胃经湿热、实热所致。除重用清热解毒之外仍可辨证加入柴胡、黄芩、大黄、以清肝胆之热，头痛部位于两侧太阳穴者亦可以大、小柴胡汤辨证而治，清其少阳之热，且应辅以清热解毒药。如病人头痛部位在前额、颧骨处兼咽干口渴、便干等症状者，则应以清阳明之热为要，可与清热解毒剂中加生地、元参、生石膏等以助清解之力，亦可佐以适量升麻以发越之。如兼有涕中见鲜血者当于前剂中再加白茅根且可重用之，以鲜者为佳。

三、慢性鼻窦炎无浊涕者：此时病人大多出现头痛而不知因鼻而起，且多误诊误治而不见取效。此阶段余所见多为舌苔厚腻舌尖红者。应是寒热夹杂阶段，但此阶段尤须注意的是不可过用寒凉。而此时大多病人除了头痛还兼有交替性鼻塞，或夜晚侧身睡觉时，在下的鼻孔不通在上的通。此时应以健脾去湿，开宣肺窍，散风止痛为主，兼以清热之黄芩、银、翘等。此时的头痛大抵面额、两颧鼻翼处痛者用白芷止痛确有良效，两太阳穴痛者川芎效佳，头顶痛者防风、藁本效佳。热像稍重而头痛者可用蔓荆子治之。寒相稍重者亦可以羌活散其风寒而止痛。而此时若病人鼻塞或兼见清涕而头痛者苍耳子、辛夷花是属必用，因其可散风去湿开窍故也。此时之舌苔白腻者可以苍术健脾燥湿治之，藿香亦可

随证而用。余有体会苍术用于苔白厚腻时比白术要好。藿胆丸、平胃散等方剂都可辨证用之。

四、慢性鼻窦炎而见体质虚弱易感冒者：此类病人在临床亦属多见。其舌多见淡而薄白，脉多细弱，可用桂枝汤、玉屏风散随证而用。若舌有齿痕，质淡而苔见水滑者可用泽泻汤加干姜、白术温中去湿治之，苓桂术甘汤亦可。此时有鼻塞者亦可加辛夷、苍耳，头痛者可酌加细辛以散寒通窍。总得来说，此时治虚寒为要，切不可以寒凉攻之，否则，则其阳更损。动则汗出，易自汗者重用生黄芪是为必需。此时扶正亦驱邪也。

五、在鼻窦炎发展至长期、缠绵难愈之时稍佐活血化瘀之药辨证治之亦为可行之法，如川芎、赤芍、丹参、当归、丹皮、桃仁等。究其道理，慢性炎症鼻甲及窦腔黏膜长期肿大而不红者为受邪已久血瘀之相也。
以上所见确为余所亲见，唯见地浅薄，仍有斟酌之处。总得来说，治鼻子疾病亦应以辨证论治为前提，综合人体之整体虚实而治，切不可执一方以治万病，此则大谬矣！



最近，门诊上的过敏性鼻炎患者多了起来。说起对于过敏性鼻炎的治疗，高建忠老师在《临证传心与诊余静思》一书中这样说：“笔者对过敏性鼻炎（AR）的治疗，经过了较长的摸索过程，大致经历了以下3个阶段。

面对AR患者，病症发作时痛苦万分，不发作时又如常人，真如“神灵所作”。舌脉可无异常，经常处于“无证可辨”（实际上主要因素是辨证水平太低）。对于一名初涉临床的中医来说，最可怕的事莫过于“无证可辨”了。于是，只好使用专病专方专药，也就是说使用实验室研究有抗过敏作用的方和药，同时辅以辨证加减。常用方如过敏煎方、脱敏煎方等，常用药物主要是“风药”。这种用方用药法，对辨证要求不高，而又多能见效，对于一个对自己要求不高、患者的期望值也不太高的年轻医生来讲，似乎也可满足了。这是治疗AR的第一阶段。

但随着治疗工作的进一步开展，患者对医生期望值的提高，问题也接踵而至。见效后的下一步怎么办？原法原方继用往往止于见效，甚至连见效都无法维持。于是，依教科书，使用脏腑辨证法，治肺、治脾、治肾、治风、治郁热，常用方如玉屏风散方、补中益气汤方、肾气丸方、苍耳子散方、泻白散方、葶苈大枣泻肺汤方等等，疗效明显高于专病专方专药治疗。但经过一段时间的实践，突然发现自己的临床疗效又止步不前了，对于一部分疗效欠佳的患者，不另辟蹊径，别无选择。这是治疗AR的第二阶段。

思维的形成是容易的，打破固有思维是困难的

。但对于一个临床医生来讲，不打破固有的思维条框，意味着举步不前，意味着无效的病例始终无效。医生最大的幸福在于欣赏病苦解除后患者的微笑，而最大的痛苦在于面对患者的病苦，感同身受却无法解决。进与病谋，退与心谋，披阅古籍，学习今贤，终于由脏腑辨证走入了六经辨证，把六经辨证的理法方药运用到AR的临床治疗中，顿觉豁然开阔。从三阳病到三阴病，在AR患者身上都可见到。用方从麻黄汤方、桂枝汤方、麻黄桂枝各半汤方、小青龙汤方、小柴胡汤方、柴胡桂枝汤方、葛根黄芩黄连汤方，到理中汤方、四逆汤方，麻黄附子细辛汤方、吴茱萸汤方、当归四逆汤方、乌梅丸方等，圆机活法，随证治之。尽管疗效不能十全，但已远远超越于固定的方、刻板的证了。”


可见老师对于过敏性鼻炎的辨证论治经历了专病专方，脏腑辨证，六经辨证三个阶段。当打开六经辨证的大门时，我们是否也能体会到老师那种“豁然开阔”的感觉呢？让我们来通过下面2则医案来欣赏下老师是如何治疗过敏性鼻炎。


案1：

姜某，女，33岁。2010年9月5日初诊：

过敏性鼻炎2年，最近加重。

伴有咳嗽、气紧、晨起呕恶、纳可、便调、汗出。

舌淡红苔白脉细弦缓。

处方：桂枝、生白芍、干姜、细辛、五味子、姜半夏、僵蚕、蝉衣、射干、生甘草各一包，颗粒剂7剂，水冲服。

2010年9月12日二诊：

有效，昨日又加重。

（当他走进来的时候，有一个很特别的动作，就是手里拿着一包卫生纸进来的。服上药后感觉有效，但是昨天因为天气变凉而有点咳嗽，气不那么紧了，眼睛有点痒。用他的话讲“我实在受不了了”。）

苔白脉细缓。

处方：生麻黄、细辛、制附子、僵蚕、蝉衣、生牡蛎、辛夷、黄芩各一包，颗粒剂7剂，水冲服。

按：案1患者，过敏性鼻炎发作，老师首方用小青龙汤加减。在过敏性鼻炎合并咳嗽、气紧等下呼吸道的过敏症状时，老师通常先以解决咳嗽、气紧为主。待其缓解后，再着重解决上呼吸道过敏症状。管窥此案，可见一斑。

因为患者有汗，故去麻黄。

二诊因为早晚犯寒凉而病情突然加重，小青龙用药一周后，咳嗽、气紧症状缓解。转而以改变上呼吸道症状为主。方用麻黄附子细辛汤加减。

麻黄附子细辛汤，书上说这是“少阴病寒化兼表的证治”，于是其所对应的病机就是“少阴里虚兼表”，此方则有“温经解表”之能。

张锡纯说“此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也。”闻此，学生斗胆做一个比喻，那么此处寒邪好似一根无形的“寒针”，由太阳经脉直贯少阴。其形质

屈曲蜿蜒，其害波及太少。

病人舌质淡红，从病机的角度来分析，此寒邪在经之象。是方以麻黄附子细辛汤另寒邪自少阴出太阳，即复邪之出入。以升降散（僵蚕、蝉衣、黄芩、生牡蛎等，此虽未用全方，然升降之意已昭昭然。）来恢复正气之升降。



案2：

王某，女，12岁。2010年9月2日初诊：

鼻窒、喷嚏、清涕10余天。

目痒、有咳。舌暗红苔黄白脉细缓。

处方：羌活、防风、炒苍术、僵蚕、蝉衣、黄芩、桑白皮、车前子、生甘草各一包，颗粒剂7剂，水冲服。

2010年9月12日二诊：

好多了。

（说服上药7天，感觉好多了，现在还是有鼻涕，这两天有点咳嗽。晚上睡觉好多了，以前经常晚上起来洗鼻涕。喝水挺多的。）

舌苔由黄白转为薄白。

处方：上方去车前子，加葶苈子一包。继服7剂。

药后无不适。

按：案2，患者过敏性鼻炎发作10余天。老师以“四味羌活汤”加减治疗，其效也颇令人满意。而且在这里我们不得不提一个问题，高建忠老师笔下的“四味羌活汤”到底是治疗啥的？

老师笔下的“四味羌活汤”用最接近张元素的思想解读了张老制方的核心思维！

老师在《比证活用，立方之道》一文中，为我们做了非常详尽的解释。文中说“我们把羌活、防风、苍术、甘草组成一方，与由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成的麻黄汤相比，会惊奇地发现，九味羌活汤制方境界直抵经方。麻黄、桂枝相合，重在祛除风寒郁闭；羌活、防风相合，重在解散风寒湿闭。风寒郁闭易致肺气失和，故用杏仁肃肺；寒湿内侵易致脾气失和，故用苍术运脾。如风寒闭甚，内热已显，在麻黄汤基础上可加大麻黄用量以开寒闭，再加石膏以清内热（即为大青龙汤）；如寒湿闭甚，里热已现，九味羌活汤中选择性地加用了细辛、川芎、白芷加强祛风、散寒、除湿之功，加用生地、黄芩以清里热。”

方中羌活、防风、苍术、甘草就是我们这里所说的“四味羌活汤”。与麻黄汤相比，此方用于风寒湿的外感。看老师的医案，每每惊叹于老师对于方剂的灵活运用和化裁。彼处有麻黄附子细辛汤治疗太少感寒之病机。此处太阳感受风寒湿之病机似也是情理之中。且老师在书中说到“从三阳病到三阴病，在AR患者身上都可见到”。

从此处的用方我们也可以看出老师“师经方之法，用时方之药”的“活泼泼”。



鼻炎用药：

鼻痒 加蝉衣3 头痛加白芷10 头额有紧束感加蔓荆子10，血瘀者加当归10
气虚加黄芪10 白术10




防风为治风止痛的药物，其具有抗过敏的作用，能够增强单核-巨噬细胞系统活性，提高非特异性免疫能力，抑

制细胞免疫。

辛夷功善宣肺气而通鼻窍，为治疗鼻渊之专药，药理作用表现为保护鼻黏膜，促进黏膜分泌物吸收，减轻炎症，促鼻腔通畅，抗过敏、抗多巴胺。

白术为培补脾胃之要药，临床应用十分广泛，能提高巨噬细胞的吞噬功能，提高淋巴细胞转化率，促进细胞免疫功能。

苍耳子具有疏散宣通之功，适用于鼻药理研究表明，苍耳子能抑制细胞免疫，可显著抑制DNP-BSA致敏小鼠IgE产生。细辛具有祛风散寒、温肺通窍的作用，具有抗组织胺、抗变态反应的作用，减少过敏介质的释放，能抑制白介素-2（IL-2）受体的表达从而抑制T细胞的激活。白芷能发散风寒、善通鼻窍、止痛，为治疗鼻塞之要药。有文献报道，从日本白芷干燥根的乙醇提取液中分离出的6种化合物，其中具有能够抑制白鼠腹膜腔组胺水平的成分。