管路滑脱不良事件分析word

管路滑脱不良事件分析

管路滑脱鱼骨图原因分析

认知因素

管路滑脱PDCA 循环分析

管路滑脱

目 标

P:计划

D:实施

C:检杳

D :处理

S:标准化

自 1.护理部修订管路 1.护士长带领病区护士学习并考 1.护士长或质控

护士长定 M.流程标准化。 行 滑脱防范与报告制 核管路滑脱防范与报告制度、防 小组按质控标准 期组织管 2.检杳经常化。 拔 度、防范措施、应 范措施、应急预案。

检杳护士管路护 路护理的 3.巡视频繁化。 管 急预案；

2.正确评估病人管路滑脱的危险 理执行情况。 分析讨论 4.损害最低化。

发 2.护士指导病人及 因素。 2.护士长了解护 会，不断改 生 其家属预防管路滑 3•做好宣教工作

士评估管路滑脱 进工作方

率 脱的健康宣教落实 1）置管的重要性和必要性。 风险的能力。

法，杜绝管

率 100% ； 3.管路滑脱防范措 施

执行率100% ； 4•弹性排班。 2） 置管后的注意事项。 3） 增加宣教频次。

4.护士对病区内置管病人增加巡 视次数。 3. 护士长督导病 人健康宣教知识 的

掌握情况。

4. 护士长检查护 路滑脱的 发生。

病人因素

评估不到位，对管

\ \

路滑脱预见性差

/ /

置入导管数量

多、种类多

对管道护理 重视不足

拒绝置管

置管时间长

护理人力不足

防范措施落实不到位

护患沟通不足 宣教不到位

管道放置、固定不妥当

难以耐受，自行拔管

意识不清、躁动不安

管路护理知识缺乏

材质差

行为因素 其他因素

科室:

日期:

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