中职外科护理第三版课件第15-16章

第1节 胸部损伤病人的护理
发生率占全身创伤的的四分之一
肋骨 骨折
胸部损伤
气胸 血胸
一、肋骨骨折
好发于第4-7肋
病因
直接暴力
常引起受 力处肋骨向内 弯曲折断，刺 破胸膜、肺组 织而形成气胸 和血胸。
间接暴力
常挤压胸部 致肋骨在腋中 线附近向外弯 曲而折断，易 刺破皮肤形成 开放性骨折。
反常呼吸运动
科学出版社卫生职业教育出版分社
自测题
❖ 1．肋骨骨折最易发生在
A．第1～2肋 B．第2～3肋
C．第4～5肋 D．第4～7肋 E．第1～4肋
❖ 2．最常见的肺癌病理类型是
多根多处 肋骨骨折
反常呼吸运动： 反常呼
发生气促、呼 吸运动， 胸部X
吸困难、发绀 皮下气 线
或休克等
肿
消除反常呼吸运 动：牵引固定或 厚棉垫加压包扎
护理措施
止痛
半坐卧位
保持呼吸 道通畅
病情观察
二、损伤性气胸
闭合性
空气经肺或胸壁的伤口进入胸膜腔后，
气胸 伤口立即闭合，气体不再继续进入胸膜腔。
开放性 气胸
痰中带血或断 续的少量咯血。
晚期
肺癌压迫、侵 犯邻近器官、组织 或发生远处转移时 ，可发生与受累组 织相关的征象。
辅助检查
早期 普查
痰细胞学检查
首选
纤维支气管镜检查
淋巴结活检
文本
CT
胸腔积液癌细胞检查
胸部X线检查
治疗措施
手术 治疗
免疫 治疗
以手术治疗为主， 辅以放疗、化疗等
综合治疗手段
中医中 药治疗
胸膜腔穿刺抽气， 或行胸腔闭式引流 术
开放性 气胸
明显的气促、烦躁 不安、呼吸困难， 重者口唇发绀，甚 至休克
呼吸时可闻及空气 立即封闭胸壁的伤
自由进出胸膜腔所 口，使开放性气胸
发出的嘶嘶声
变为闭合性气胸
张力性 气胸
极度呼吸困难、发 绀、烦躁、意识障 碍、大汗淋漓等
明显的皮下气肿， 叩诊呈鼓音，听诊 呼吸音消失
慢性脓胸
多为急性脓 胸治疗不及时 、不恰当所引 起，病程超过 3个月即进入 慢性脓胸期。
躯体表现
症状
体征
辅助检查
高热、脉快等 患侧呼吸运动
全身中毒症状； 减弱，肋间隙饱
急性 胸膜腔积液时 满，语颤减弱， 脓胸 可有胸闷、咳嗽 叩诊浊音，听诊
症状，重者可出 呼吸音减弱或消
抽得脓液即可确 诊；
现发绀和休克 失
将脓液做细菌培
长期低热、食
慢性 脓胸
欲不振等慢性全 身中毒症状；
可伴有气促、
咳嗽、咳脓痰
患侧呼吸运动 养和药敏试验，
减弱，叩诊浊音， 可为细菌定性和
呼吸音减弱或消 选用抗生素提供
失。可有杵状指
依据。
（趾），重者脊
柱侧凸
治疗与护理要点
治疗要点
护理要点
急性 脓胸
尽早行胸膜腔 穿刺抽脓，抽脓 后胸膜腔内注入 抗生素
潜在并发症：
4
肺不张、肺部感染、吻合口瘘、乳糜胸等。
护理措施
术前 胃肠道准备是术前护理重点。 护理
术后 饮食与防治并发症是术后护理重 护理 点。
健康 指导
定期复诊；注意口腔卫生；加强 造瘘口护理；预防不良反应
胃肠道准备
1 术前分次口服抗生素溶液，预防感染。 结肠代食管手术，术前3～5天口服抗生素，
1.取半卧位，鼓励并协助病人咳嗽、排痰； 2.严密观察病情变化，警惕感染性休克； 3.每次抽脓不超过1000ml，注意观察病人 有无不良反应。
慢性 脓胸
去除病因，常 用纤维板剥脱术、 胸廓成形术促使 肺复张，恢复呼 吸功能
1.无禁忌者取半卧位，有利于呼吸和引流； 2.重点观察呼吸道症状，注意胸部包扎松 紧适度； 3.胸腔引流管不能太细，位置要恰当，勿 插入过深，以免影响脓液的排除； 4.功能锻炼。
健康 指导
戒烟；出院后继续锻炼；预防呼 吸道感染；出院后定期复查。
手术前护理
防治呼吸道感染 ①吸烟 者术前 戒烟2周； ②注意 口腔卫 生，治 疗口腔 慢性感 染；③ 遵医嘱 应用抗 生素。
保持呼吸道通畅
训练病人腹式 呼吸、有效咳 嗽、咳痰。 痰液粘稠不易 咳出者，行超 声雾化吸入， 遵医嘱应用支 气管扩张剂、 祛痰剂等；
检查
CT
食管吞钡X线造影
其他检查
治疗措施
手术 治疗
其他 治疗
手术治疗是食管癌 的首选治疗方法
中医中 药治疗
化学药 物治疗
放射 治疗
护理诊断与合作性问题
营养失调：低于机体需要量
1
与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。
体液不足
2
与吞咽困难、水分摄入不足有关。
焦虑/恐惧
3
与疾病进展不能进食及担心疾病的预后等有关。
二、食管癌病人的护理
❖概述
▪ 食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，发病年龄 多在40岁以上，男性发病率高于女性。我国食管 癌发病率占各部位癌肿死亡的第二位，仅次于胃 癌。
中胸段食管癌最多，其次为下胸段和上 胸段。淋巴转移是食管癌的主要转移途径。
危险因素
危 险 因 素
亚硝胺
化学物质 生物因素
缺乏微量元素 缺乏维生素 饮食习惯等
化学药 物治疗
放射 治疗
护理诊断与合作性问题
气体交换受损
1
与肺组织病变、肺不张、手术等有关。
营养失调：低于机体需要量
2
与代谢增加、手术创伤有关。
焦虑/恐惧
3
与担心手术、疼痛、疾病预后有关。
潜在并发症：
4
肺不张、胸腔内出血、支气管胸膜瘘等。
护理措施
术前 呼吸道准备是术前护理重点。 护理
术后 呼吸道护理是术后护理的重点。 护理
❖ 情感目标：激发护理情感，培养职业道德。
本章重点、难点
❖重点：
胸部损伤、脓胸和胸部肿瘤的护理评估和护 理措施。
❖难点：
胸部损伤的发病机制；急、慢性脓胸的躯体 表现；肺癌的呼吸道护理要点；食管癌的术后饮 食护理要点；胸腔闭式引流的护理要点；。
第十三章、胸部疾病病人护理
1 胸部损伤病人的护理 2 脓胸病人的护理 3 胸部肿瘤病人的护理 4 胸膜腔闭式引流的护理
非进行性血胸
小量血胸不需特殊治疗，可自行吸收； 中、大量血胸，行胸腔闭式引流
凝固性血胸 尽早开胸取出血块
机化性血胸 作纤维板剥脱术
第2节 脓胸病人的护理
脓胸是指胸膜腔内感染积脓，临 床上以发热、胸痛、食欲不振、咳嗽、 咳脓痰为主要特征。
类型与病因
类型
急性脓胸
多为继发感 染，最常见的 原发感染灶在 肺部。主要致 病菌为金黄色 葡萄球菌。
胸壁有开放性伤口，使胸膜腔与外界相 通，空气随呼吸自由出入胸膜腔。
张力性 气胸
裂口与胸膜腔相通形成单向活瓣。吸气 时，气体进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭， 气体不能排出胸膜腔。
纵隔扑动
开放性气胸吸气时，健侧胸膜腔负压升高， 与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位； 呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤 侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动。
搬动病人或更换引流瓶时， 4 需用双重钳闭引流管
严格无菌操作
1 保持装置无菌。 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，
2 若渗湿应及时更换。 引流瓶应低于胸壁引流口平面
3 60～100cm，防止逆流。
4 按时更换引流瓶，严格无菌操作。
保持引流管通畅
1 病人取半坐卧位。 2 定时挤压引流管，防止阻塞、扭曲、受压。 3 鼓励病人咳嗽、深呼吸和变换体位。
患侧腋中线或腋后 线第6～8肋间
引流管管径
1cm的塑胶管
1.5～2cm的橡皮 管
排脓 脓腔的最低点
1.5～2cm的橡皮 管
四、用物准备
单瓶水封式系统
双瓶水封式系统
胸腔闭式引流
五、护理措施
1 保持管道的密闭性 2 严格无菌操作 3 保持引流管通畅 4 观察和记录
保持管道的密闭性
1 保持管道的密闭、固定，随时检查。 2 长玻璃管没入水中3～4cm，保持直立。 3 引流管周围用油纱布包盖严密。
一、目的
1
引流胸膜腔 内的积气、 积液和渗液 。
2
重建胸膜腔 内负压，维 持纵隔的正 常位置。
3
促进肺的膨 胀。
二、适应症
1
中量、大量 血胸，开放 性气胸，张 力性气胸, 脓胸。
2
胸腔穿刺术 治疗下肺无 法复张者。
3
剖胸手术后 引流。
三、置管位置和管径要求
目的 排气
排液
置管位置
患侧锁骨中线第2 肋间
拔管指征、方法及注意事项
拔管 指征
拔管 方法
24小时引流液﹤50ml，脓液﹤10ml，X 线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无 呼吸困难
病人坐在床边缘，嘱病人深吸气后屏 气迅速拔管，并立即用凡士林纱布覆 盖，再盖上纱布后用胶布固定
注意 事项
拔管后观察病人有无呼吸困难，引流 管口有无渗液、漏气，管口周围有无 皮下气肿等
拔管24小时后先试饮少量水，若无异常，术后5～6 4 日可给全流质，术后3周病人可进普通饮食。
防止并发症
吻合口瘘：是食管癌术后最 严重的并发症。
乳糜胸：多因伤及胸导管 所致。
肺不张、肺部感染
病情观察 及时复诊
第4节 胸膜腔闭式引流的护理
❖ 胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理性负 压机制设计的，即依靠水封瓶中的液体使 胸膜腔与外界隔离。
立即排气，降低胸 腔内压力
护理措施
保持呼吸 道通畅
半坐卧位
病情观察
胸腔引流 的护理
三、损伤性血胸
小量血胸： ＜500ml
无明显症状
类型
中量血胸： 500-1000ml
大量血胸： ＞1000ml
失血和胸腔积液
胸膜腔内积血称为血胸
治疗要点
类型
治疗要点
进行性血胸
补充血容量，防治低血容量性休克； 开胸探查出血原因，止血
护理评估
1
健康史
2
身心状况
3
心理-社会状况
4
辅助检查
身心状况
早期
吞咽粗硬食物时可 出现各种不适感， 如哽噎感、停滞感 或异物感等，可通 过饮水而缓慢消失
晚期
典型症状是进行性 吞咽困难。先是难 咽干硬食物，继而 半流质，最后连水 和唾液也不能咽下
辅助检查
早期 筛查
脱落细胞学检查
首选
纤维食管镜
超声内镜检查
小结
❖ 胸部损伤时，应优先处理致命伤，并确保呼吸道 通畅，预防休克。护理的重点是加强病情的观察 ，确保胸腔闭式引流通畅。
❖ 肺癌的发生与吸烟密切相关，手术治疗是最重要 的治疗方法，术前术后均需加强呼吸道管理。食 管癌的早期症状是进食哽噎感或胸骨后刺痛，随 着病情的发展出现典型症状，即进行性吞咽困难 ；手术是最有效的治疗措施。
危险因素
危 险 因 素
最重要
吸烟 职业因素 空气污染 遗传因素 其他
肺癌的分类
最常见
1 鳞状细胞癌（鳞癌）
恶性程度
最高
2 小细胞癌（小细胞未分化癌）
3 腺癌
4 大细胞癌（大细胞未分化癌）
护理评估
1
健康史
2
身心状况
3
心理-社会状况
4
辅助检查
身心状况
早期
伴有高调金属 音的刺激性咳嗽， 抗生素治疗无效；
第3节 胸部肿瘤病人护理
❖一、肺癌病人的护理 ❖二、食管癌病人的护理
一、肺癌病人的护理
❖概述
▪ 肺癌多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称 为支气管肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。 男女发病率约为（3-5）:1，在发达国家和我国 大城市中，肺癌的发病率和死亡率已居男性恶性 肿瘤首位。
肺癌最常见的转移途径是淋巴转移， 常转移到右锁骨上淋巴结。
外科护理
第15章 胸部疾病病人护理
学习目标
❖ 知识目标：
1.掌握：肋骨骨折、气胸、血胸的急救措施；肺癌、 食管癌的躯体表现和治疗原则；胸腔闭式引流的护理措施。
2.熟悉：气胸、血胸、脓胸的躯体表现；肺癌、食管 癌的危险因素和护理措施。
3.了解：胸部损伤的病因；胸部肿瘤的概述。
❖ 技能目标：
学会胸腔闭式引流装置的连接和拔除；学会胸腔闭式 引流的观察和记录。
多根多处肋骨骨折时，前侧局部胸壁因失去 完整肋骨的支撑而软化，吸气时软化区的胸壁 内陷；呼气时软化区的胸壁向外凸出，称为反 常呼吸运动。
类型与特点比较
类型
症状
体征
辅助 检查
治疗原则
单根（多 根）肋骨 单处骨折
疼痛：深呼吸、 肿胀，
咳嗽或改变体 压痛，
位时加重
畸形
胸部X 线
治疗重点： 镇痛、固定胸廓 和防治并发症。
纠正营养
术前改 善病人 营养状 况，增 强机体 抵抗力 以利于 术后恢 复。
手术后护理
❖ （1）一般护理： ❖ （2）病情观察： ❖ （3）配合治疗护理：
❖ 1）保持呼吸道通畅，常规给予吸氧。 ❖ 2）术后遵医嘱静脉输液，维持体液平衡。 ❖ 3）维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液的量、颜色、
性质。 ❖ 4）预防肺不张、肺炎，支气管胸膜瘘等并发症。
张力性气胸皮下气肿
胸膜腔内高压迫使伤侧肺逐渐萎缩，并将纵 隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严 重障碍；有时胸膜腔处于高压下，积气被挤入纵隔 并扩散至皮下组织，形成颈部等处皮下气肿。
三种气胸特点比较
类型
症状
体征
治疗要点
闭合性 气胸
肺萎陷在30%以上， 可出现胸闷、气促、 胸痛等症状
Байду номын сангаас
叩诊呈鼓音，听诊 呼吸音减弱或消失
2 术前2天进无渣流质，术前晚清洁灌肠。 术前3天改为流质饮食，术前1天禁食
3 手术日晨放置胃管。 对梗阻明显者用庆大霉素、甲硝唑
4 加生理盐水100ml冲洗食管。
术后饮食护理
1 术后严格禁饮禁食3～5日，不可下咽唾液。 2 待肛门排气、胃肠减压引流量减少后、拔出胃管。 3 少食多餐、由稀到干、逐渐增加食量