第七章 护理程序综述

（1）目的：

（一）收集资料
①为作出正确的护理诊断提供依据； ②为整个护理活动提供依据； ③为护理科研提供和积累资料 。
（2）资料的来源：
1）直接来源：患者 （资料的主要来源） 2）间接来源： ①与患者相关的人员； ②其他医务人员； ③患者的病案记录和实验室检查报告； ④相关文献资料。
A、疼痛剧烈 B、焦虑 C、胸闷 D、心率增加 E、皮肤瘙痒
D
）
二、诊断（ DIAGNOSIS）
概念：
护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存
的或潜在的健康问题或生命过程的反映的一种临床判 断。 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预 期结果是应由护士负责的。
护理诊断的类型
（1）现存的护理诊断 是对护理对象正在经历的健康问题的临床判断。 （2）潜在的护理诊断 护理对象尚未发生的，但有危险因素存在，若不 加以预防处理，就会发生的问题。
例：有受伤的危险
护理诊断的类型
（3）健康的护理诊断 对个体、家庭或社区具有加强健康以达到更高水 平潜能的描述。 （健康的护理诊断是护士在为健康人群提供护理时可 以用到的护理诊断。）
例：执行治疗方案有效； 母乳喂养有效
护理诊断的组成部分
（4）分析：
①找出异常 将资料与正常值比较 ②找出相关因素和危险因素
（三）资料的记录：
① 收集的资料需及时记录； ②主观资料尽量用患者自己的语言，并加上引号；

③客观资料要用医学术语，描述应确切，避免主观判 断和结论；

④记录时应清晰、简洁、避免错别字。 患者睡眠时间4小时 例：患者睡眠严重不足 患者白天感觉疲乏
护理程序(nursing process)
是以增进或恢复护理对象的健康为目 标，所进行的一系列有目的、有计划的护 理活动，是一个综合的动态的、具有决策 和反馈功能的过程。
护理程序的发展史
1955年由莉迪亚· 赫尔首先提出 1959年——评估、计划、评价 1967年发展为 评估、计划、实施、评价 1973年发展为 评估、诊断、计划、实施、评价
1977年ANA将其列为护理实践标准
评估
Assessing
诊断
Diagnosing
计划
Planning
护理程序的步骤
The nursing process in action
实施
Implementing
评价
Evaluating
护理程序示意图
评估
诊断、计划、实施
输入
（病人健康状况 护理人员状况、 医疗设施条件）

（3）资料的种类：

1）主观资料：
来源于护理对象，是其主诉，即护理对象对他 所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。
例：我今天感觉非常不舒服和疲乏… 我的头疼得像要裂开一样… 我知道我活不了多久了…

2）客观资料：
他人通过观察、体格检查或借助医疗仪 器和实验室检查获得的资料。
例：患者一夜未睡，在走廊里走来走去。 患者体温38℃。 两周内患者体重增加2㎏。
一、评估（ASSESSMENT）
定义:
是系统、全面地收集、核实 和记录护理对象有关的健康资料， 并对资料进行整理和分析的过程。
一、评估（assessment）
•目的：建立评估患者存在或潜在的健康问题的 基础资料 收集资料（来源、内容、种类、方法） •工作内容 分析整理资料 （分类、复查、核实） 记录资料（客观、简练）
系统部分
输出
（经护理后病人健康状况）
反 馈
病人已达到健康目标， 停止护理程序
病人未达到健康目标， 修订计划，继续护理程序
评价
反馈
护理程序的特性：

1. 贯穿以服务对象为中心的观念； 2. 有特定的目标； 3. 以科学理论为依据； 4. 组织性和计划性； 5. 互动性和协作性； 6. 具有创造性； 7. 普遍适应性；
请同学们判断一下，下列资料哪些 是主观资料，哪些是客观资料？
腹胀、坐立不安、睡不好觉、肢
体麻木、面色苍白、 体温：39℃、血压：120/80mmHg

我胸口闷。
头晕。
神志不清，呼吸急促，呼出的气
有烂苹果味。
解稀便每日2次。
（4）资料的内容：
一般资料；
现在健康状况；
新近进行的实验室及其
课堂练习
1、评估的根本目的是（
A. 找出要解决的护理问题 B、制定护理计划 C、做出护理诊断 D、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据
A
）
课堂练习
2、评估时资料的主要来源是（
A、亲属 B、其他医护人员 C、个人的医疗文件 D、患者 E、参考文献
D
）
课堂练习
3、下列哪一项属于客观资料（
健康促进 营养 排泄 活动/休息 感知/认知 自我感知 角色关系 性/生殖 应对/应激耐受性 生活准则 安全/防御 舒适 成长/发展
（2）复查核实：
保证所收集到的资料是真实的、 准确的。 ①核实主观资料 ②澄清含糊的资料
（3）筛选：
剔除对患者健康无意义或者无关的部 分以利于集中注意于要解决的部分。
他检查的结果； 既往健康状况； 护理对象的心理状况； 家族史、过敏史； 社会文化状况。 护理体检的检查结 果；
(5)收集资料的方法：

① 观察(observation) （视觉、听觉、触觉、嗅觉）
② 交谈（interview） 正式交谈 非正式交谈 ③ 护理体格检查(physical assessment) ④ 查阅资料 （Look up data）
系统理论； 需要理论； 沟通理论； 压力与适应论。
护理程序的步骤
评估 诊断 计划 实施
ห้องสมุดไป่ตู้
评价
⒈收集资料 ⒉整理分析 资料 3.记录资料
分析整理 资料， ⒈护理诊断排序 确定护 ⒉确定护理目标 理诊断 ⒊制定护理措施 措施 ⒋构成护理计划
⒈实施前准 备 ⒉实施 ⒊做好护理 记录
⒈建立评价标准 ⒉收集资料 ⒊判断效果 ⒋分析原因 ⒌重审计划

（二）整理、分析资料
（1）分类：

按需要层次分类：


生理需要：如生命体征、饮食、活动等。 安全需要：如对环境助陌生， 对手术的恐惧。 爱与归属的需要：如想念亲人， 害怕孤独等。 自尊与被尊敬的需要：如因疾病导致自卑感等。 自我实现的需要：如担心住院会影响工作、学 习等。
NANDA新分类系统——分类法Ⅱ（13个范畴）