杜斌 机械通气-ppt

机械通气的模式
定容通气时潮气量的选择 10 – 15 mL/kg 8 – 12 mL/kg 6 – 8 mL/kg
流量时间曲线
SQUARE
DECELERATING
ACCELERATING
SINE
压力时间曲线
吸气峰压 PIP
Paw (cm H2O)
吸气 呼气 } TI
PEEP
TE Time (sec)
Flow
low
inspiration expiration Compliance
high
气道阻力增加
Normal
PIP PIP
High Raw
PPlat
Paw (cm H2O)
PPlat
}
Normal
Increased PIP Increased PTA (increased Airway Resistance) Normal PPlat (Normal Compliance)




公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f Tinsp = Ttotal x Insp% I:E = Tinsp / (Ttotal – Tinsp)
机械通气的模式
定容通气时潮气量和呼吸周期的设定
MV Servo 900C Drager Evita2 NPB 840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200 f Vt Flow Ttotal Tinsp Insp%
SIMV + PS
间断T管 每日T管 其他模式
28%
ห้องสมุดไป่ตู้17% 4% 9%
29%
34% 7% --
机械通气的模式
选择机械通气各种模式的目的 改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复
机械通气的模式
定压通气 完全控制 压力控制通气 (PCV) 定容通气 容量控制通气 (VCV)
间歇指令通气(SIMV + PSV) 完全支持
PEEP = 0 (10)
Trigger sensitivity = -2
即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气
吸气触发的方式—流量触发
呼气末
吸气管路
呼气管路
呼气流量 吸气管路中气体流量
吸气触发的方式—流量触发
开始吸气
吸气管路
呼气管路
呼气流量 < 吸气管路中气体流量 提示：患者开始吸气
多中心描述性研究结果
ICU中的机械通气
前瞻性研究
参加国: 阿根廷, 巴西, 加拿大, 智利, 西班
牙, 乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者
ICU的床位使用率中位数为83%
1638名(39%)患者接受机械通气治疗
ICU中的机械通气
机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭 66%
参数设定
一般：FiO2, PEEP,
Trigger sensitivity 特殊：f, Vt, Pause%, flow pattern
机械通气的模式
定容通气时潮气量和呼吸周期的设定
参数

MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E
0.5 0.4 0.3
0.47 0.10
0.45 0.07
IR 40% IR 0%
0.23 0. 09
0.2 0.1 0 PS 5
0.16 0. 03
PS 15
Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.
Crs,st, Vt, 吸气力量 气道阻力, 吸气流量
气体分布存在的问题
人机对抗
机械通气的模式 – 压力控制通气(PCV)
pressure
吸气压力, Pinsp
PEEP
flow
压力上升时间
压力上升时间的影响
Time to reach peak inspiratory flow (sec)
压力上升时间的影响
1 0.8
WOBiL (J/L)
0.77 0.56
IR 40% IR 0%
0.6 0.4
0.24 0.2 0 PS 5 PS 15 0.08
Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.
机械通气的模式 – 压力控制通气(PCV)
吸气压力恒定—气道峰压降低
潮气量不恒定
吸气压力, Crs,st, Raw
吸气流量符合生理特征, 有利于气体分布
减少通气较好的快反应肺泡发生过度充气
改善气体交换
可以代偿一定程度的漏气
呼吸力学监测对临床的提示(3)
没有自主呼吸的患者使用PCV
Peak
Pressure
Plateau PEEP
PENDELLUFT during the Plateau Phase
Flow
low
inspiration expiration Compliance
high
机械通气的模式
Peak
Pressure
Plateau PEEP
No PENDELLUFT because of constant flow flow
NPB 840
Servo i Cardiopulmonary Venturi
机械通气
北京协和医院 杜 斌
机械通气的开始
1949 –
1950年 Scandinavia
脊髓灰质炎流行 呼吸麻痹者死亡率80%
1913年
Janeway
第一台定型呼吸机
机械通气的开始
1952年
Denmark
脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital
31名呼吸肌麻痹患者
27名相继死亡
麻醉科医生Bjan Ibsen
气管插管
机械通气的开始
75名病人手法通气
24小时内
动员250名医学生用手捏气囊 260名护士参加床边护理 消耗250筒氧气 27名工人更换氧气筒 死亡率从87%降低到40%以下
加强医疗病房(ICU)中 如何应用机械通气
压力支持通气 (PSV)
机械通气模式
患者的呼吸功
呼吸机的呼吸功 指令通气 同步指令通气 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸
机械通气模式
完全休息
大量体力消耗
模式的选择 = 仅仅是医生的选择
定容通气
其他名称
容量控制(volume control) 辅助/控制(A/C, assist/control)
ARDS
8%
慢性呼吸功能衰竭急性加重 昏迷
神经肌肉疾病
13% 15% 5%
ICU中的机械通气
人工气道
气管插管
经口气管插管 经鼻气管插管
75%
96% 4%
气管切开
面罩
24% 1%
ICU中的机械通气
呼吸机模式 VCV SIMV, PS or SIMV + PS SIMV PS SIMV + PS 其他模式* 7% 应用比例 47% 46% 6% 15% 25% 2% 医生的喜好 62% 36% 8% 4% 24%
容量时间曲线
吸气潮气量
Volume (ml)
吸气
呼气
TI
Time (sec)
机械通气的模式 – 定容通气(VCV)
气道峰压, Ppeak
pressure 平台压, Pplat PEEP
flow
机械通气的模式
肺泡的呼吸力学分类

快反应肺泡（时间常
数较小）

r
c
R C
慢反应肺泡（时间常 数较大）
机械通气的模式
导致气道阻力增加的因素
分泌物过多 — 分泌物潴留
粘膜水肿(哮喘, 气管炎, 肺水肿) 肺气肿(气道压迫) 异物 肿瘤所致狭窄
肺顺应性下降
Normal
PIP
PIP
Low Compliance
PPlat
Paw (cm H2O)
PPlat
PIP
Increased PPlat (Decreased Compliance)
机械通气时使用的PEEP 50% 40% 31% 30% 20% 10% 3% 0% 0 1-5 cmH2O 6-10 cmH2O 11-15 cmH2O > 15 cmH2O 0.20% 18% 47%
ICU中的机械通气
脱离呼吸机的模式 PSV SIMV 应用比例 36% 5% 医生的喜好 22% 7%
*包括压力控制通气(PCV), 双水平气道正压通气(BiPAP), 反比通气(IRV), 气道压力释放通 气(APRV)和高频通气(HFV)
ICU中的机械通气
呼吸机的设置
定容通气时的潮气量
9 ml/kg
压力支持通气时压力支持水平
19 cmH2O
呼气末正压(PEEP)
5 cmH2O
ICU中的机械通气
Normal
Normal PPlat (Normal Compliance)
Time (sec)
导致肺顺应性下降的原因
肺实质改变
ARDS, (支气管)肺炎, 肺水肿, 纤维化
表面活性物质功能障碍
ARDS, 肺泡肺水肿, 肺不张, 误吸
肺容量减少
气胸, 膈肌抬高
吸气触发的方式及设置
呼吸力学监测对临床的提示(2)
没有自主呼吸的患者应用VCV
time Vt
Ti
PEEP
Ppeak
Pplat
1
2
0.5
0.5
0.5
0.5
0
0
15
45
10
15
Raw (Ppeak - Pplat)
机械通气的模式 – 定容通气(VCV)
潮气量恒定
气道压力不恒定
Pplat Ppeak-Pplat
压力触发(pressure trigger)
流量触发(flow trigger)
吸气触发的方式—压力触发
P (cmH2O)
呼气末气道压力下降 = 患者开始吸气 = 呼吸机开始送气
吸气触发的方式—压力触发
压力触发灵敏度的设置 指气道压力较PEEP下降的水平
0 – 20 cmH2O
例如
吸气触发的设置
难
易
-20
触发灵敏度
0
吸气触发的设置
压力触发
-1 to -2 cmH2O
流量触发
-1 to -3 lpm
呼吸力学监测对临床的提示(1)
没有自主呼吸的患者应用VCV
time Vt
Ti
PEEP
Ppeak
Pplat
1
2
0.5
0.5
0.5
0.5
0
0
15
30
10
25
Crs, st 1/(Pplat - PEEP)
压力上升时间的影响
1
Peak inspiratory flow (L/sec)
0.8 0.6 0.4 0.2 0
IR 40% IR 0%
0.59 0.14
0.82 0.18 0.75 0.14 0.65 0.15
PS 5
PS 15
Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.
time
Ti
PEEP
Pinsp
Vt
1
2
0.5
0.5
0
0
10
10
0.5
0.3
气道阻力抑或顺应性改变造成?
机械通气的模式 – 压力支持通气(PSV)
pressure Inspiratory Pressure, Pinsp
吸气触发
PEEP
flow
呼气触发
呼气触发灵敏度
Ventilator Fixed ETS Siemens 300 Bird 8400 Star Evita 4 5% 25% 25% or 4 lpm 25% (Adult) 6% (Paediatric) Bear 1000 Adjustable ETS Galileo 25% 10 – 40% ETS