肠道外营养管理规范

肠道外营养管理规范

肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。

一．适应证肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。

（一）肠外营养疗效显著的强适应证

1．胃肠道梗阻

2•胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70% - 80% ;②小肠疾病：

免疫系统疾病、肠缺血、多发肠痿；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。

3 •重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS,待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无

法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。

4•高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。

5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。

（二）肠外营养支持有效的适应证

1 •大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加, 但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10 天；预计大手术后5-7 天胃肠功能不能恢复者,应于术后48h 内开始肠外营养支持,直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

2 •肠外痿：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外痿

自愈, 确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及痿的流量, 有利于控制感染,改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。

3 •炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠痿、肠道梗阻及出血等,肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养,使肠道休息,利于肠粘膜修复。

4.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失》10% （平时体重）的病人，应于术前7-10

天进行肠外或肠内营养支持,直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。

5 •重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2 周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持（表4-2-1）。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合

并急性肾衰竭（表4-2-2）、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持（表4-2-3）。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病

（COPD ）

临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD 病人理想的葡萄糖与脂肪

比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg • d），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道

功能恢复、缓解梗阻。

二.禁忌证

（一）血流动力学不稳定。

（二）终末期肝肾功能衰竭。

（三）胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。

三.支持途径

（一）周围静脉

由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10〜14天）应用。

优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。

（二）中心静脉

1. 经周围静脉进入中心静脉（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）适合长期（＞2 周）应用。

优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。可输入高渗液体；缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。

注意：严格按规范护理

2. 锁骨下静脉置管

优点：置管时间长，可输入高渗液体。

缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。

四．输注方式

（一）多瓶输液

氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以丫型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。

优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。

缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr。

（二）全合一（All-in-One ）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。

（三）二合一（Two-in-One ）全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：

1. 配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序：① 电解质溶液（10%NaCl、10%KC、l 钙制剂、磷制剂）水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/ 和氨基酸溶液；② 将脂溶性维生素注

入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；

④ 轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。详见下图。

2•保存：避光、4C保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。

3. 注意事项：① All-in-One溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意：

All-in-One溶液中一价阳离子电

解质浓度不高于150mmol/L ，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L 。③ 避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。