右下腹.ppt

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4.对于女性患者应仔细查问月经情况和婚否， 右下腹疼痛有月经异常应想到子宫、附件 病变，如异位妊娠破裂的3个主要症状是急 性腹痛、阴道流血及停经史；卵巢黄体破 裂多见于右侧，好发于14~30岁，以已婚者 居多，而卵巢滤泡破裂则以未婚多见；急 性盆腔炎，不洁性生活史，妇检可见阴道 有脓性分泌物，宫颈摇举痛，查白带可找 到G-双球菌（淋球菌）。
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临床表现
症状：⑴转移性右下腹疼痛 ⑵右下腹疼痛 ⑶右下腹包块并疼痛 ⑷全身症状，如发热、恶心呕吐、 腹泻、休克等
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3、对阑尾炎术后出现的右下腹包块也应慎 重，有可能是回盲部癌，这是术中探查不 仔细所致,所以急性阑尾炎手术者,术中如发 现阑尾无明显炎症，应检查盲肠及末端回 肠，必要时扩大切口探查升结肠等脏器,对 阑尾周围脓肿引流术、老年人阑尾手术或 有右下腹包块伴消瘦、大便习惯改变、血 便、大便隐血阳性的患者不能采用麦氏切 口，宜采用右下腹探查切口，并需探查是 否合并结肠癌。
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10、妇科右侧卵巢囊肿相对容易诊断，但 有的患者因囊肿与盲肠粘连且超声检查又 因多种原因不易鉴别，所以可以当阑尾周 围炎处理。
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而右下腹疾病并不是一定只表现为疼痛， 往往在临床上较多见的右下腹包块，由于 有许多相似的症状及体征，早期难以明确 诊断，漏诊误诊时有发生。 对于发现右下腹包块的患者，我们应当如 何诊治呢？
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治疗
1、积极对症处理,完善检查。对诊断为阑尾 脓肿的右下腹包块,经抗炎后肿块缩小,仍应 全面检查,密切观察。 2、对早期不能明确诊断的右下腹包块,早期 手术探查是必要的。术前要充分考虑到各 种情况可能,尽量完整切除,术中对有不能明 确诊断的可疑的包块要行活检,如活检仍然 不能确诊的应果断行右半结肠切除。
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右下腹疼痛的性质
1. 由于空腔脏器扭转或阻塞，影响其排空 或内容物通过障碍，则导致平滑肌痉挛性 的收缩，即临床上的阵发性绞痛：如右侧 输尿管结石、腹股沟嵌顿疝、阑尾粪石梗 阻等。
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急性局限性肠炎、回肠末端憩室炎的压痛 一般较麦氏点高且靠近脐部，常可随体位 改变而变更；子宫附件疾病的压痛点则在 麦氏点下方，合并内出血是有轻度腹膜刺 激征，但肠鸣音活跃；右输尿管结石的触 痛在深层，有明显肾区叩击痛，但无腹膜 刺激征。
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4、对合并肠梗阻的患者，如果病情允许可 先保守治疗3~5d，同时积极纠正一般情况 并进行鉴别诊断，如梗阻解除需做进一步 辅助检查以明确诊断，否则行手术探查。 5、如明确诊断肠结核的患者，无论手术与 否均得进行正规抗结核治疗。
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3、重视形成脓肿的原因 阑尾炎及其脓肿是外科常见病，因此遇右 下腹脓肿，往往只考虑系阑尾炎所致，而 忽略其他为数少见的病因，如阑尾、盲肠、 升结肠肿瘤引起的右下腹感染灶、髂窝脓 肿、上消化道穿孔及肠结核合并结核性腹 膜炎所致的右下腹包裹性积液。
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较常见的右下腹包块的疾病包括： ①阑尾炎性包块 ②阑尾、盲肠、升结肠肿瘤 ③卵巢囊肿（右） ④肠套叠 ⑤腹壁切口疝、腹壁脓肿 ⑥肠结核 还有克隆氏病、胆囊炎、胆石症等
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3.一些内科疾病也有右下腹疼痛，如右侧大 叶性肺炎并发膈胸膜炎患者，在腹痛前先 有发烧、咳嗽、肺部体征，且在发烧后 24~36小时X线可发现肺部阴影；儿童患上 呼吸道感染常并发回肠末端的急性肠系膜 淋巴结炎，常是先有发烧、呕吐，继而表 现轻微的右下腹疼痛，但无腹膜刺激征和 血象显著增高。
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③肿瘤生长,使腹膜后神经组织受累。 ④升结肠癌引起的完全性或不完全性肠梗 阻,由于回盲瓣的抗反流作用,形成回盲部囊 性扩张,亦表现为右下腹包块。
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所以详细的病史提供,如病程长短,有无结核
史,大便习惯的改变等,全面的体检以及相关 的辅助检查如血沉、癌胚抗原、CA199、 OT试验、大便隐血检查,均是必要的,可以在 诊断上互补,不能相信单一检查的阴性结果, 建议采用联合检查,提高诊断阳性率,同时要 充分考虑到右下腹包块的少见疾病。完善 的辅助检查结合临床的分析可以提高右下 腹包块的诊断率。
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8、肠套叠的患儿如无腹膜炎表现可在X线 透视下给予空气灌肠复位，压力为 100mmHg以内，如超过上述气压，有发生 肠穿孔可能，如不能复位则需手术治疗。 9、克隆氏病术前不易确诊，往往于术中探 查及术后病理回报后得到诊断，需进行长 时间的免疫治疗以防复发。
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6、对于腹壁疝及腹壁切口疝的患者，如果 有嵌顿时先行手法复位后择期行无张力疝 修补术；如合并肠绞窄则行手术治疗，视 情况决定是否切除绞窄的肠管、是否行一 期无张力疝修补术。 7、对于右下腹的胆囊炎、胆囊结石患者明 确诊断后可行择期切除胆囊。
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体格检查
右下腹有触痛、肌紧张、反跳痛和伴有肠 鸣音减弱的患者，最大可能是急性阑尾炎 或局限性腹膜炎；右下腹反复触诊，有固 定性压痛点，对诊断阑尾炎颇有价值，如 辅以结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内 肌试验等检查则更有利于明确诊断。 幼儿阑尾炎容易穿孔并发弥漫性腹膜炎， 常以高烧、腹胀和肠鸣音减弱为其特征。
1.重视全面检查，综合分析 诊断右下腹包块病例,存在以下难点: ①所谓 的结肠癌- 阑尾炎症侯,即部分结肠癌患者以 阑尾炎形式表现 ,而慢性阑尾炎机化或网膜 粘连形成包块,壁厚的慢性脓肿,扪诊亦极似 肿瘤; ②肠结核、克隆病、恶性肿瘤等都可 以存在贫血、消瘦、大便隐血、低热;
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CT检查：其敏感性高达94%，但特异性仅 为79%，仅能作为必要时辅助诊断。
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关于右下腹疾病的综合诊治
右下腹疾病中最常见的表现为： 1.右下腹疼痛 2.右下腹包块 3.右下腹疼痛并包块
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右下腹疼痛是腹部疾病中最常见的症状， 其中绝大多数是急性阑尾炎，此病占急腹 症半数以上，由于阑尾炎发病率高，临床 对该病有误诊和漏诊发生。近年有文献报 道其他疾病误诊为阑尾炎而行手术治疗者 占同期阑尾手术的1.75%~5.60%不等。
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直肠指诊对右下腹疾病的鉴别诊断应列为 常规，急性阑尾炎、右下腹局限性腹膜炎 指诊直肠右上方有触痛；对女性行直肠指 诊可触知子宫颈、卵巢，如以另一手在腹 壁上进行扪诊，一般能了解子宫的大小、 形态和位置，因而卵巢、输卵管疾病可通 过宫颈摇举痛和直接触痛而获得诊断，必 要时请妇科医师协助行阴道指诊或穿刺检 查，则可进一步确诊。
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2.重视排除恶性肿瘤 在临床中不少回盲部恶性肿瘤的病人出现 右下腹包块并有右下腹痛,甚至典型的转移 右下腹；回盲部恶性肿瘤有类似急性阑尾 炎的表现,易误诊为阑尾脓肿,其原因考虑： ①可以并存阑尾炎,肿瘤的增长使阑尾局部 压迫缺血,淋巴回流受阻,或肿瘤组织坏死感 染,波及阑尾。 ②肿瘤引起的肠功能紊乱。
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实验室检查
血、尿、便常规检查和X线胸腹部透视，简 单易行，是不可忽视的检查项目；必要时 并有条件者可行腹部彩超、CT、腹腔镜协 助诊断。 彩色B超：目前已被公认为急性阑尾炎诊断 中的一项有价值的方法，B型超声检查为一 种非侵入性检查，有方便、无痛苦、可重 复、可床边应用的优点，值得普及推广。
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其他外科疾病如上消化道穿孔、急性胆囊 炎或肝脏损伤时，胃内容物或胆囊炎是渗 出物及血液沿升结肠外侧沟流向右髂窝， 引起右下腹压痛及腹肌紧张，这种疼痛是 扩散而不是转移，很多医生误诊的原因就 是将这种腹痛误认为转移性右下腹痛，体 检时仅凭右下腹压痛及反跳痛即诊断为急 性阑尾炎。
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2.腹腔脏器炎症，由于炎性肿胀和毒物引起 腹膜的神经末梢受压、中毒，这种连续性 的刺激，即临床上的持续性锐痛、钝痛、 隐痛，并随炎症的重、轻而增剧或减缓， 如急性阑尾炎、急性胃肠炎、局部性腹膜 炎、子宫附件炎、肠系膜淋巴结炎、急性 局部性肠炎等，盆腔内出血亦为持续性疼 痛。
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③恶性肿瘤患者如恶性淋巴瘤X 线、肠镜阳 性检出率均不高,纤维结肠镜对于黏膜下浸 润癌或回盲部炎性病变诊断较困难,炎症波 及黏膜在X线上也可以有充盈缺损; ④早期 浸润性癌变在镜下不易和肠结核溃疡性结 肠炎相鉴别。
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