病例讨论 上消化道出血

疗
应平卧位休息，抬高下肢，保持呼吸道通畅，
必要时吸氧。
随时观察呕血、黑粪情况；严密监测血压、
心率、呼吸、尿量变化及神志改变等生命体 征；定期复查红细胞计数、血红蛋白浓度及 血细胞比容。
治
二、积极补充血容量
疗
★ 立即查血型和配血，尽快补充血容量。
★ 在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。若血源
内镜下食管曲张静脉套扎术
硬化剂注射
治
疗
3. 手术治疗 大出血经内科积极治疗无效，危及患者生命者， 需紧急手术治疗。 出血原因不同，手术指征也不同。 4．介入治疗 1）经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 2）选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时 进行血管栓塞治疗。
预
防
积极治疗原发病，消除诱因；禁酒，避免粗 糙、坚硬、刺激性食物；有手术适应证及时手术 治疗。
辅助检查
心电图示：1.左心肥大；2.QT间期延长； 3.ST-T段异常；4.T波高耸。
入院后血常规: 红细胞:1.46×10^12/L、 中性粒细胞百分比:74.4%、 白细胞:16.03×10^9/L、血红蛋白:39g/L、 红细胞压积:0.13L/L。
讨论：1、该患者是否有生命危险？
2、该患者的诊断？
一次出血400ml可不出现全身症状；
周围循环衰竭短时间出血量超过1000ml。
诊断和鉴别诊断
出血量大且快可出现急性周围循环衰竭的表现：
轻度出血：头昏、乏力；脉搏、血压、血红蛋白无变
化；出血量约占总血容量10%（500ml）以下；
中度出血：烦躁、心悸、口渴、尿少的症状；脉搏
100次/min左右，收缩压降至90～100mmHg，血红蛋白 70～100g/L；出血量约占总血容量20%（1000ml左 右）；
用于药物不能控制出血者的应急抢救，以赢得
时间准备其他更有效的措施。持续压迫总时间
不宜超过24小时。
治
3.内镜治疗
疗
硬化剂注射疗法或皮圈套扎静脉。不仅能止血，还
能预防早期再出血。 药物（必要时加气囊压迫）联合内镜治疗是目前治 疗急性静脉曲张出血的主要方法之一。
4.外科手术或TIPS
上消化道大出血经上述方法治疗无效，可行紧急手
上消化道出血
急诊科 杨婧
病例讨论
患者杨绍清，男，69岁。 因：“腹痛4天，
解黑便1天，呕吐3次。”于 2017-10-7 7:10 入院。
病史要点
患者4天前无明显诱因出现腹痛，疼痛以上腹部为
主，持续性发作，伴疲乏无力。10月06日下午5点 左右开始解黑便，起始为半干成形，逐渐转为稀 便，量不详。同时呕吐3次，初为胃内容物，之后 出现咖啡渣样物。病后出现头晕、头痛、胸闷， 平躺后缓解。病后在家自服“阿托品，一次2片， 一天3次”后病情无好转，后拨打我院120，由120 接入院，病后精神差，睡眠欠佳，纳差，大便如 上诉，小便色黄量少，体重无明显变化。
二、临床表现
1、呕血与黑便
2、失血性周围循环衰竭
3、发热
4、氮质血症
5、血象
临床表现
临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和 出血速度。
一、呕血、黑粪，便血 粪便隐血试验阳性（日出血量>5～10ml），出血量 每日在50ml以上时即出现黑粪，如果出血量多、速度 快，血液在肠道停留时间短，则可排出暗红色或较鲜 红色血便； 幽门以上出血者出血量达250ml以上常伴有呕血，呕 血为咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁蛋白， 如果出血量大、血在胃内停留时间短，则可呕出暗红 色、甚至鲜红色血液或伴有血块；
术治疗或TIPS治疗。
治
疗
（二）非曲张静脉上消化道大出血 1.抑制胃酸分泌 H2RA和PPI 抑制胃酸分泌可提高胃内pH值，具有止血作用。 2.生长抑素 3.内镜治疗 高频电灼、激光、注射疗法和上止血夹等。
内镜治疗：热探头
喷射性出血
钛夹止血
内镜治疗
•硬化剂注射 •皮圈套扎 •硬化剂注射+皮圈套扎 优点: •止血确实 •可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等 时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定
诊断和鉴别诊断
根据呕血、黑粪和周围循环衰竭的表现， 呕吐物或粪便隐血试验呈阳性，红细胞计数、 血红蛋白及血细胞比容下降的实验室改变，可 作出上消化道出血的诊断。
诊断和鉴别诊断
在临床诊断中需注意以下几点： 一、出血程度 每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性；
每日出血超过50ml出现黑粪； 胃内积血250～500ml以上可引起呕血；
十二指肠降部溃疡出血
急性胃粘膜病变
胃毛细血 管扩张症
门脉高压性胃病
病
因
四、上胃肠道邻近器官或组织疾病
胆道出血：胆囊、胆管结石/或癌、胆道蛔虫、肝脓肿
或肝动脉瘤破入胆道； 胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃等。
五、全身性疾病
血液病：再障、白血病、血友病、DIC等； 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血
该检查。
检查最好在出血停止或病情稳定数天后进行。
气钡双重造影可观察黏膜相，可发现细小病变。
诊断和鉴别诊断
5.选择性动脉造影 当内镜检查未发现出血部位（特别是胃内有 大量血块时），选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉 造影可发现造影剂溢出部位、血管畸形或肿瘤血 管影像，并可进行动脉栓塞治疗。
治
一、一般治疗
过去史： 既往有“肾结石，肾绞痛”病史， 具体不详；“痛风”病史10余年；“双 眼白内障”手术史，具体不详。
查体
T：35.5℃，P：84次/分，R：20次/分，Bp
：120/60mmHg。 平车推入病房。神清，尚 能对答，查体合作,体型中等，自动体位。 急性痛苦面容，重度贫血貌，全身皮肤苍 白，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无 畸形，口唇粘膜干燥，双肺听诊呼吸音粗 ，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心界叩 诊无扩大。心律齐，心尖区可闻及收缩期 SMⅣ级杂音。腹部平坦，腹肌软，上腹部 压痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性， 肠鸣音正常，4次/分。
呕血多呈咖啡色
胃酸
血红素
正铁血红素
黑粪呈柏油样，粘稠而发亮
肠内硫化物
血红蛋白的铁
硫化铁
临床表现
二、失血性周围循环衰竭 出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、 起立性晕厥；体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、 四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；严重出现 休克或意识障碍。 三、贫血慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现不明原因 的缺铁性贫血。较严重的慢性出血患者可出现贫血相关的 临床表现，如疲乏、乏力、活动后心悸、头晕眼花及皮肤 黏膜苍白等。 四、发热 一般为低、中度热，多数患者在大出血后24小时内出 血，不超过38.5℃。 五、氮质血症 出血后，大量蛋白质产物进入肠道被吸收使血中尿素 氮浓度升高。一般不超过14.3mmol/L。
系指屈氏韧带以上的消化道 出血，包括：食管、胃、十 二指肠、肝胆、胰腺、及胃 空肠吻合术后病变，常表现 为：呕血、黑便、便血。
上消化道出血 下消化道出血
屈氏韧带以下的消化道出血 ，包括：小肠、结肠、直肠 、肛管常表现为便血。
病
因
一、食管疾病 食管炎症；食管溃疡 食管癌； 贲门黏膜撕裂综合征。
诊断和鉴别诊断
三、判断出血原因、部位 1.病史与体征 消化性溃疡并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加剧、 节律改变，出血后疼痛减轻； 急性胃粘膜病变者常有服用NSAID类药物、酗酒等应 激状态； 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者常有病毒性肝炎、 慢性酒精中毒史； 剧烈呕吐后呕血、黑粪应考虑贲门黏膜撕裂症。
食 管 炎 食 管 溃 疡
食 管 癌
食 管 异 物 损 伤
食管静脉曲张
胃底静脉曲张
Dieulafoy's Lesion （胃粘膜下恒径动脉破裂）
Mallory-Weiss tear （食管贲门粘膜撕裂综合征）
胃角溃疡
胃体溃疡射血
胃溃疡并血痂附着
胃癌
十二指肠球 部对吻溃疡
胃 息 肉
触及桡动脉 SBP >80mmHg 触及股动脉 SBP >70mmHg 触及颈动脉 SBP >60mmHg
诊断和鉴别诊断
二、判断是否继续出血 有以下迹象者为继续出血或再出血： 呕血频繁、血色转为鲜红，黑粪次数增多，粪质稀薄 呈暗红色，肠鸣音亢进； 虽经输血、输液等治疗，但外周循环衰竭的表现无明 显好转，中心静脉压仍波动； 红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降， 网织红细胞计数持续增高； 在补液与尿量足够、肾功正常的情况下血尿素氮持续 升高。
重度出血：面色苍白、脉搏细弱、出冷汗等休克症状；
脉搏大于120次/min，收缩压低于80mmHg，血红蛋白 低于70g/L；出血量占总血容量30%（1500ml）以上。
诊断和鉴别诊断
出血量临床查体大致判断：
大鱼际苍白 HB 9-12g 掌心 6-9g 掌纹 ≦5g
血压大致判断：
病
因
二、胃与十二指肠疾病
1，消化性溃疡； 2，急性胃黏膜病变；门脉高压性胃病 3，肿瘤； 4，其他：胃粘膜脱垂、膈裂孔疝、胃吸 虫病、血管瘤、胃与十二指肠结核、 Crohn病、息肉、胃扭转、胃息肉切除术 后出血等。
病
因
三、门静脉高压致食管、胃底静脉曲张 破裂 肝硬化； 门静脉阻塞； 肝静脉阻塞。(Budd-Chiari布加氏 征)
缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。
治
紧急输血指Fra Baidu bibliotek：
疗
病人改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；
心率大于120次/min和（或）收缩压小于90mmHg（或比
基础血压下降25%）；
血红蛋白低于70g/L或红细胞比容低于25%。
治
三、止血措施
疗
（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血
性毛细血管扩张症。 其他：慢性肾炎、尿毒症、结缔组织病、流行性出血热、 败血症等。
上消化道邻近器官或组织的疾病
1、胆道出血
2、胰腺疾病累及十二指肠
3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠
4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管
临床上最常见的病因：
消化性溃疡：占30～50%；
急性糜烂出血性胃炎：占20%～30%； 食管胃底静脉曲张破裂: 占20%； 胃癌: 占5%
诊断和鉴别诊断
3.胃、十二指肠镜检查
诊断上消化道出血病因和部位的首选方法（在积极补
充血容量、生命体征稳定的基础上，尽快进行）。
多主张在出血后24～48小时内进行急诊胃镜检查 可取活组织行病理学检查 可同时进行内镜止血治疗
诊断和鉴别诊断
4.X线钡餐检查
有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者可作
疗
直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少。 250ug静缓慢推注，后以250ug/h持续静脉泵入。 H2RA和PPI 对消化性溃疡和急性胃黏膜病变引起的出血疗效较 好。 法莫替丁20mg q12h静滴 或 奥美拉唑40mg q12h静滴
治
2.气囊压迫止血
疗
主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，仅
3、该患者的治疗？
概
述
上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，
包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，临床表
现为不同程度的黑便和/或呕血。 急性上消化道大出血是指在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%以上，常伴有急性周围循环衰竭, 是临床常见急症，可危及生命。
定义：
诊断和鉴别诊断
2.实验室检查 上消化道出血6～12小时后红细胞计数、血红蛋白浓度 及血细胞比容下降；出血2～5小时白细胞数增高，止 血后2～3天降至正常；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂 出血，由于常伴脾亢，白细胞增高不明显，甚至白细 胞与血小板计数偏低。 粪便隐血试验呈强阳性。 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断。 血胆红素定量增高，应考虑胆道疾病、肝硬化、壶腹 部肿瘤。
1.药物止血 血管加压素（垂体后叶素） 主要用于门静脉高压所致出血，静脉给药可使内 脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力。开始用垂 体后叶素20U+5%GS500ml静滴（0.2-0.4U/分），止血 后（0.1-0.2U/分），注意有无腹痛、血压升高、心 绞痛、心律失常。冠心病禁用。
治
生长抑素