复杂冠状动脉病变的介入治疗--冠状动脉瘤及冠状动脉分叉病变等

（ 东大 学附属省 立 医院 ， 山 济南 ２０２ ） ５０ １
１ 冠 状 动 脉 钙 化 病 变
血管同样大小且 同样重要 或分支血 管很重要且 必须植 入支 架以防急性闭塞 ， 国际上基本认 同的建议是仅在主支 血管 内
植入 １ 枚支架 ， 然后采用对吻球囊扩 张术对 主一分血 管进 行
支架 植 入 前 应 进 行 充 分 的 球 囊 预 扩 张 。 冠 状 动 脉 旋 磨 术 可
担。
３ 大隐静脉 旁路血管 （ Ｖ Ｓ Ｇ） Ｓ Ｇ又称为大隐静脉血管桥。文献报道 ， ３ Ｖ 近 Ｏ多年来 ， 每年约有 ５百万患者进行外科冠状动脉再血管化治疗 ， 结果
导致 上 百 万 人 患 有 Ｓ Ｇ病 变 。 Ａ ｄｅｓ 为 ， 血 引 起 Ｓ Ｇ Ｖ ｎ ｒａ 认 缺 Ｖ
切术 、 准分子激光成形术 ） 血管 内超声 （Ｖ Ｓ 、 、 Ｉ Ｕ ） 血管 内镜 、
激光相 干断层显像 （ Ｃ ） 虚拟 组织成像 （ Ｈ） 弹力 图、 ＯＴ 、 Ｖ 、 温
度图（ 热图像法 测斑块 温度 ） 近红外 光谱 法、 曼光谱 、 、 拉 血
管 内 Ｍ ｌ 和冠 脉 内血管 镜 等技术 的应用 提 高了手 术成 功 ｉ ｌ
冠状 动脉造影显示 １ ％的冠状 动脉病变 有不同程度钙 ５
化， ＩＵ 而 Ｖ Ｓ检 查 则 显 示 钙 化率 达 ８ ％ 。 １８ 年 ， 国 Ａ Ｃ ５ ９８ 美 Ｃ／
Ａ Ａ报告 中指 出， Ｈ 中一重度 钙化病 变是导 致球囊 扩张 术失 败和血管急性闭塞的主要危 险因素 ， 球囊不能充分扩张的严 重冠状动脉钙化病 变是支架植 入的禁忌 证。冠状 动脉 钙化
充分扩张 ， 尽量不在主支 血管 内留下 明显 的残 余狭 窄 ， 支 分
血管开 口处一
个较低的再 狭窄率 （ ２ ～ ０ ， 可减轻患 者经 济 负 １％ ２ ％） 且
病变治疗 的主要难点是造影评价钙化程度欠准确 、 球囊 支架
通过困难 、 球囊扩张效果不佳 、 支架扩张不 良、 血栓发生率 和 冠脉穿孔率 高。冠状动脉钙化病 变不宜采用直接支架术 ， 在
处理 。
冠状动脉瘤及冠状动脉分 叉病变等
崔连 群
近年来 临床研究显示 ， 分叉处病变为保护分支血管而 对 行“ ” “ ” Ｔ 或 Ｙ 形支架植入术时 ， 近期疗效 比较满意 ， 主支 与 但 分支血管内均放入支架 的远期疗效 比仅在 主支血管 内植入
支 架者 差 。 因此 处 理 分叉 血 管病 变 时 ， 非 主 支 血 管 和 分 支 除
较理想 的去除钙化斑块 ， 提高钙 化病变 的介 入成功率 ， 但不
６ ％） ５ 。近年来 ， 无载体支 架和完全 生物降解支架 的应用 似 乎给再 狭窄和晚期血栓患者带来 希望， 但仍缺乏充分 的临床
支血管病变 ， 在主支血 管病变处 扩张并植 入支架 ， 分支血 若
管开 口处受挤压而严 重狭窄 和（ ） 或 血流 小于 ＴＭＩ Ｉ ３级 ， 可
循 征学数据 ； 对大范围心急性 心肌梗死患者 ， 介入 术仍不能
山东 医药 ２ １ ００年第 ５ Ｏ卷第 ２ 期 ３
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专题 笔 谈 ・
复 杂冠 状 动 脉病 变 的介 入治 疗
目前 ， 介入术经皮冠状 动脉 （ Ｃ ） Ｐ Ｉ 已成 为临床治疗冠心 病的常规手段 ， 其中斑块 消除术 （ 如冠状动脉旋磨术 、 定向旋
像成 功率为 ７ ％ 一８％ ， ５ ５ 手术 并发 症发生 率为 ８ 一 ２ ， ％ ２％
改善其心功能 ； 干细胞 移植和 细胞因子用 于临床仍需 深入 、
交换导丝将主支血管导丝置人 分支 ， 而将分支导丝置 入主支
血管 ， 送球囊至分支病 变处再次 扩张 ， 或与此 同时于 主支 血 管病变处置人另一 球囊 即同 时扩 张分支及 主支 血 管 （ 吻 对
细致和更多 的循征学依据 。现 将上述复 杂冠 状动 脉病 变的
再狭窄率高达 ４ ％ 一６ ％ ， Ｊ Ｄ ｏ 旋切 或旋 磨等方 法亦 不能 明显 改善疗效 。近年来 ， 随支架制造技术改善及抗血小板药 物的 普遍使用 ， 介入术治疗 血管分叉 处病变 的疗 效显著 提高 ， 且 手术适应证也明显拓宽 。对分支 血管或 分叉后两 根血管 直 径均 ＞３ｍ ｍ者植入支架后 的疗效较 好 ； 重要 的小 口径 分 对 支血管 （ ． ｍ） ＜２５ｍ 植入小 口径支架 （ ． ２ ７ ｌ ， ２ ５～ ．５ｍｉ） 可减 １ 少住 院期间 由于分 支血 管 急性 闭塞 导 致 的无 Ｑ波心 肌梗 死 。严格的分叉病变是指主支血管病变处有较大分支 （ 直径 常 ＞ ２ｍｍ） 且分支起始部 和（ ） 或 近段亦有 严重狭窄 的病 变 （ ｔ７ ％） 目前对这种病变 的治疗原则 是采 用双导丝技 常＞ ０ 。 术， 即将两根导丝分别 置于 主支 及分支血 管 ： 球囊 扩张分 用
介入治疗进展介绍如下。
球囊技术 ） 分支管径较大与主支血管管径相似 ， ； 而分支血管
经反复球囊扩张效果仍不满意 时 ， 可于分支血管植入 另一支 架 （ “ ” Ｙ” 即 Ｔ 或“ 形支架技术 ） 若分支血 管较小 、 ； 供应 心肌 范 围不大 ， 可单纯行主支血 管介入治 疗 ， 对分支 血管不 予 而
率， 药物支架的问世 明显 的降低了术后再狭窄发生率 。但对
于分叉处病变 、 无保 护的左主干病 变 （ Ｍ） 严 重钙化病 变、 Ｌ 、 慢性闭塞病变 、 小血管病变 ， 多支血管病变、 冠状动脉搭 桥后 病变及伴有糖尿病 、 慢性肾脏 病和严重心功能衰竭等 复杂病 变患者 的疗 效 欠 佳 ， 要 表 现 为 造 影 满 意率 低 （ ５ 一 主 ７％ ８ ％） 并发症 发生 率 高 （ ％ 一２ ％ ） 再 狭 窄率 高 （ ０ ～ ５ 、 ８ ２ 、 ４％