高原地区急性前壁心肌梗死合并阵发性完全性房室传导阻滞1例

高原地区急性前壁心肌梗死合并阵发性完全性房室传导阻滞1例

发表时间：2014-05-08T10:15:23.547Z 来源：《医药前沿》2014年第4期供稿作者：刘啟亮陈彬王璇

[导读] 患者，男性，48岁，久居高原。主诉：持续胸痛4小时。

刘啟亮陈彬王璇

（西藏军区总医院心血管内科西藏拉萨 850007）

【关键词】急性心肌梗死完全性房室传导阻滞冠状脉造影术

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0252-01

心力衰竭和心律失常是急性心肌梗死后的常见并发症，较严重的心律失常中完全性房室传导阻滞多见于急性下壁心肌梗死，在急性前壁心肌梗死较少见[1]。如急性前壁心肌梗死合并完全性房室传导阻滞提示梗死面积大，预后不佳。本例患者反复出现阵发性完全房室传导阻滞，在高原心梗患者中未见报道，现报道如下。

1、临床病例

患者，男性，48岁，久居高原。主诉：持续胸痛4小时。既往史：有高脂血症史4年，长期吸烟史。查体：血压 102/78mmHg，心率78次/分，烦躁不安，双肺无罗音，心脏各瓣膜未闻及杂音。主要辅助检：血常规：WBC 17.9×109/L, N58.66%；生化提示TG2.52mmol/L，AMY46U/L；心肌酶谱示CK154U/L，CK-MB17U/L，肌钙蛋白（TnI）1.01ng/ml；心电图：急性广泛前壁心肌梗死。心脏彩超：左室增大，室间隔动度明显减弱，左室收缩及舒张功能降低，LVEF50%。入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死，killipI级，高脂血症。立即予拜阿司匹灵片300mg嚼服，玻立维150mg口服后溶栓（尿激酶150万U+0.9%NS100ml，30min滴完）未能再通血管，即行保守治疗：琥珀酸美托洛尔47.5mg,qd，拜阿司匹灵100mg,qd，玻立维75mg,qd，阿托伐他汀40mg,qd,依诺肝素4000U,q12h,其他如硝酸酯、曲美他嗪等药物。患者于入院后第2天突然胸痛加重、呼吸急促、烦躁、意识不清、抽搐，心电监护示完全性房室传导阻滞（心室率28次/分），考虑完全性房室传导阻滞引起阿－斯综合征，予阿托品1mg静推后转复为窦性，之后反复出现完全性房室传导阻滞并阿－斯综合征，且患者出现血压80/50mmHg，考虑大面积心肌梗死后心脏泵衰竭，予多巴胺强心、升压，植入临时起搏器，冠状动脉造示：前降支近中段急性完全性闭塞，回旋支和右冠均未见异常。行冠状动脉球囊扩张（PTCA）血运重建后病变远端出现血流，TIMI 2级。入院后第3天恢复窦性心律，90心率90-100次/分，NT-proBNP1893.6pg/ml。给予强心、利尿、ACEI治疗。患者于入院后第5天再次出现阵发性完全房室传导阻滞并二度二型房室传导阻滞。入院后第14天血压恢复并停用多巴胺，第16天在前降支近中段植入支架1枚，术后病变远端血流TIMI3级。术后3天出院，随访6个月口服倍他乐克未出现房室传导阻滞。

2、讨论

急性前壁心肌梗死出现完全房室传导阻滞，阻滞部位可以分别发生在房室结、希氏束、双侧束支水平，也可以出现多重阻滞。房室结血供大多来源于右冠状动脉，少部分为左冠回旋支，希氏束由右冠状动脉房室结支供血，小部分由左冠前降支的间隔支供血。左前分支主要血供为左前降支的第一间隔支，特别易受到缺血或梗死影响。左后分支近侧部分由房室结动脉和左前降支的间隔支供血，远侧部分有来自前或后间隔支动脉双重血供[2]。阻滞发生与心肌缺血、坏死部位、和梗死面积、药物、迷走张力增加等因素有关[3]。心肌缺血是主要原因，往往提示冠状动脉病变严重、复杂，多为多支多处重度狭窄，闭塞后分别或同时累及第一间隔支动脉、房室结动脉，临床预后较差。解决的关键在于临时起搏下尽早血运重建[4]。在心肌梗死住院期间发生房室传导阻滞予临时起搏器治疗时延长观察时间可防止再次发作引起严重后果。高原地区医疗条件有限，该例患者由于溶栓失败后再行开通血运的时间较长，左右束支血供受到缺血影响，加上慢性缺氧并血粘度增加，再灌注后仍有可能发生完全性房室传导阻滞。

参考文献

[1] Aplin M，EngstrOm T，Vejlstmp NG.et a1．Prognostic importance of complete atrioventricular block complicating acute myocardial infarction[J]．Am J Cardiol.2003，92(7)：853—856．

[2] 储光，张国兵，张锋等.急性前壁心肌梗死合并完全性房室传导阻滞的冠状动脉造影特点[J].临床心血管病杂志2011，27（4）319—320.

[3].Nafin C．Ozkara A，Soylu A，et a1．The effect of coronary revascularlzation on new-onset complete atrioventricular block due to acute coronary syndrome[J]．Heart Surg Forum，2009，12(1)：E30—E34．

[4].Afridi I，Granybum PA，Panza JA，et a1．Myocardialviability during dobutamine echocardiography predicts survival in patients with coronary artery disease and severe left ventricular dysfunction[J]．J Am Coll Cardiol，1998，32(4)：921—926．