2021冠心病诊疗挑战及进展(全文)

2021冠心病诊疗挑战及进展（全文）《中国心血管病报告2018》指出，我国心血管病患病率及死亡率仍处于持续上升阶段。

推算心血管病现患人数2.9亿，其中冠心病1100万。

今后10年，心血管病患病人数仍将快速增长。

心血管病死亡率居首位，高于肿瘤及其他疾病，占居民疾病死亡构成的40％以上，特别是农村近几年来心血管病死亡率持续高于城市。

心脑血管病住院总费用也在快速增加，2004年至今，其年均增速远高于国民生产总值增速[1]。

中国的心血管疾病已成为重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓。

近年来我国急性心肌梗死（AMI）死亡率总体仍呈上升态势，从2005年开始，AMI死亡率呈现快速上升趋势。

2016年AMI死亡率城市为58.69/10万，农村为74.72/10万。

大陆地区年冠心病介入治疗总例数保持稳定增长。

PCI术后患者死亡率稳定在较低水平。

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中直接PCI比例逐年增长[1]。

优化冠心病诊疗方法、直面当前冠心病领域的困境及挑战是当代心血管病医生义不容辞的责任。

一、冠心病诊断新理念、新手段2019年欧洲心脏病学会议（ESC 2019）上公布的慢性冠状动脉综合征（CCS）指南摒弃了既往稳定性冠心病的说法，首次提出了“慢性冠状动脉综合征”概念[2]。

这一概念的转变体现目前对冠状动脉疾病病理生理学机制的深入认识，强调了疾病持续过程中不断变化的病理生理学特点。

CAD病程呈现动态性、进展性，尽管冠状动脉疾病在急性事件之间往往是“稳定的”，但潜在的疾病状态却并不稳定，动脉粥样硬化斑块可以随风险因素、生活方式及药物治疗的控制情况而发生变化（进展、稳定、退化）。

冠心病的诊断方面，新指南提高了冠状动脉CT血管造影（CTA）的推荐级别。

更为重要的是，新指南强调了医生在临床实践中应根据冠心病临床可能性选择诊断方法的重要性，提示临床工作中我们要注重制定个体化的诊疗方案，摒弃“one size fit all”、“一刀切”的做法。

几年来，随着对冠心病病理生理机制的深入认识以及诊断技术的更新及发展，冠心病诊断的重心逐渐从解剖学评估向功能学评估方向转变。

血流储备分数（FFR）作为冠状动脉功能学评估的“金标准”，其在临界病变、多支病变、弥漫病变等方面治疗策略的指导价值已被广泛证实。

但FFR因其有创性、需动脉注射腺苷、价格昂贵等方面限制了其在临床中的普遍应用。

FFR－CT的出现打破了冠状动脉功能学评估有创性的困境。

FFR－CT 是基于现有的冠脉CTA影像，利用流体动力学的原理，计算出血液的流速和压力，从而换算出三维的FFR数据，该技术相对无创，同时不需要血管扩张药物，也不需要价格昂贵的压力导丝。

然而，FFR－CT仍存在较多的局限性，包括：血流动力学模拟算法造成模型的偏差；运算较为复杂，耗时较长；对CCTA图像质量要求较高。

基于此，北京安贞医院周玉杰教授团队在大数据和人工智能技术兴起和发展的背景下，提出了基于人工智能的冠状动脉生理功能评估的方法——深脉分数（DEEPVESSEL FFR）。

有创FFR和DEEPVESSEL FFR的对比结果显示，以血管为基础，DEEPVESSEL FFR诊断的准确率、敏感性、特异性较高，诊断性能优越，并且每例DEEPVESSEL FFR的计算时间缩短至5分钟，开创了全冠脉FFR －GPS新理念，实现冠脉从解剖到功能评价，避免有创检查及无效支架的置入。

二、冠心病介入治疗理念的转变——介入无置入自1977年Andreas Grüntzig完成世界上首例经皮冠状动脉球囊扩张术以来，冠脉介入治疗技术得到迅猛发展。

随着器械及技术的不断更新和改进，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的治疗理念不断进步，从最初的经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），到裸金属支架（BMS）的置入，再到药物洗脱支架（DES）的临床应用，PCI治疗的效果和预后得到了很大的改善。

然而，支架置入也带来一些问题，如支架内再狭窄（ISR）、血管内皮愈合延迟、支架晚期贴壁不良、支架内血栓等。

药物涂层球囊（DCB）的出现推动了冠状动脉介入治疗理念的转变，“介入无植入”理念应运而生。

目前已有大量的临床试验证实了DCB在支架内再狭窄、小血管病变中应用的有效性及安全性，研究表明，DCB在治疗支架内再狭窄、小血管病变上不劣于甚至优于DES。

另外亦有研究表明，在经过选择的一般原发病变及分叉病变中，DCB亦有一定的应用价值，可能不劣于DES。

基于大量的临床循证医学证据，DCB治疗冠状动脉疾病已获得多项指南及共识推荐[3,4]。

固然，DCB是“介入无置入”的主要组成部分，“介入无置入”的顺利开展亦得益于光学相干断层扫描（OCT）、血管内超声（IVUS）等腔内影像以及切割球囊、棘突球囊、旋磨、准分子激光等预处理技术的发展。

腔内影像作为“探路者”、预处理技术作为“助推器”、DCB作为“主力军”，三者共同推动了“介入无置入”的发展。

三、冠心病危重症——PIE－2R抢救模式2016年4月1日美国心血管研究基金会（CRF）在芝加哥启动了“complex higher－risk and indicated patients（CHIP）”介入大师的培训项目，旨在帮助冠脉介入医生更好地理解复杂、高危经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的要义，从而降低严重冠心病患者的病死率并改善其长期预后[5]。

此后“CHIP”的概念席卷全球，并于2017年引入我国。

急性心肌梗死合并心源性休克，是“CHIP”中最典型也是最具挑战性的病例，这些患者往往合并多支血管病变，院内病死率非常高，往往需要在血流动力学支持下迅速进行PCI治疗。

由于这部分患者病情复杂，对其进行PCI治疗也同样面临着相当高的围术期死亡风险。

同时也正是因为高死亡风险的存在，PCI在这部分患者中实际应用的比例明显不足。

“CHIP”的提出体现临床实践中的需求，在临床实践中我们不可避免地会遇到此类患者，虽然病死率非常高，但我们不能因此就拖延或放弃对此类患者的救治，正是因为“CHIP”的救治困难，所以更加需要专门的心脏团队来提供最佳的治疗以改善患者的生存率，从而实现医疗的真正价值。

由周玉杰教授团队提出的PIE－2R（Pacemaker + IABP/Impella + ECMO + Respiratory Support + Revascularization）模式就是整合了当前最佳的救治策略来达到“CHIP”患者最好的救治效果[6]。

该策略已在临床实践中创造了多个拯救危重患者生命的奇迹，被证明切实有效，值得广泛推广。

四、冠心病复杂合并症冠心病和心房颤动（以下简称房颤）为致残、致死率位居前列的两大心血管疾病，国内外研究均表明，冠心病与房颤之间存在相当高的共患率[7－9]，尤其对于老年患者，二者共患的比例明显增加。

冠心病和房颤二者在发展和转归上互相恶化，其并存导致死亡风险升高一倍[10]。

近年来，以我国为代表的亚洲房颤抗凝治疗达标率明显提高。

随着新型口服抗凝药（NOACs）大量临床证据的积累，NOACs以其良好的安全性及有效性正在逐渐取代华法林在房颤抗凝治疗中的统治地位，我国NOACs应用比例正迅速增长。

PIONEER－AF PCI[11]、RE－DUAL PCI[12]等研究结果的相继发布打破了房颤合并PCI术后抗栓治疗的困境，刚刚结束的2019年欧洲心脏病学会议（ESC 2019）上公布的ENTRUST－AF PCI研究[13]进一步为NOACs在此类特殊人群中的应用提供了可靠的循证医学证据，使房颤合并冠心病患者的抗栓治疗方案逐步化繁为简，极大地推动了指南的更新与临床工作的进步。

除了抗栓治疗方面的进展，冠心病合并房颤患者一站式融合介入治疗也在临床实践中证实了其可行性、安全性及有效性。

PCI联合冷冻球囊消融术和（或）左心耳封堵术一站式融合治疗方案为复杂高危人群提供了新的侵入性治疗选择。

一篇近期发表于JACC上的综述对近10年来涉及经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的临床试验进行了回顾性总结，结果表明，主动脉瓣疾病需行TAVR的患者中，约半数以上合并有冠心病，尤其是对于高危患者，其合并冠心病的比例更高[14]。

主动脉瓣狭窄与冠心病有着相似的临床表现，同时也会影响诸如FFR等冠状动脉功能学评估方法的应用，因此，合并主动脉瓣狭窄会严重影响冠心病患者临床及病变情况的评估。

有研究表明，严重冠状动脉病变及不完全血运重建是TAVR术后全因死亡率的独立预测因素[15,16]，因此，对于合并冠心病的TAVR患者，血运重建治疗或可改善患者预后。

2017年ACC及ESC瓣膜病指南也指出，对于存在TAVR 指征且存在严重冠状动脉狭窄的患者，可考虑行血运重建治疗（PCI或CABG）（证据级别：Ⅱa）[17,18]。

然而，指南并未对何时（同期、TAVR 之前或之后）行血运重建治疗作具体推荐。

目前的临床经验是，对于存在复杂病变（分叉病变、开口病变、多支病变等）或慢性肾脏疾病的患者，可考虑在TAVR之前行PCI治疗；而对于血流动力学不稳定、出血风险高危的患者，同期行TAVR和PCI治疗获益更多。

五、冠心病精准治疗相比传统的诊疗手段，精准医疗具有精准性和便捷性。

基因测序指导的精准医疗可提升疾病诊断的准确性，增加对病人治疗的靶向性，能显著改善患者的诊疗体验和诊疗效果。

CYP2C19基因多态性是目前冠心病领域被广泛关注的精准治疗靶点。

通过对CYP2C19基因多态性的检测，可判断患者对氯吡格雷代谢的能力，从而指导抗血小板药物治疗方案的选择及调整，优化冠心病患者抗血小板治疗策略。

2019年ESC上公布的热点研究POPular genetics研究验证了CYP2C19基因检测对于STEMI患者抗血小板治疗的指导意义。

研究表明，对于行直接PCI的STEMI患者，采用基因分型指导选择口服P2Y12受体拮抗剂可减少冠脉支架植入术患者的出血事件，同时不升高缺血风险，这种策略在有效性及安全性上不逊于标准治疗[19]。

众所周知，炎症反应在冠心病的发生发展中发挥重要作用。

2017年ESC上公布的CANTOS研究进一步推进了冠状动脉疾病的炎症假说[20]。

CANTOS研究表明，Canakinumab（重组人抗人IL－1β单克隆抗体）可以在降脂药物治疗基础上进一步降低心肌梗死患者不良心血管事件的发生，为动脉粥样硬化的炎症假说提供了直接证据，也为后续更多炎症靶向药物的开发提供了依据。

冠心病患者大多需要终身服药，但不可忽视的是，口服用药的生物利用度较低，且全身毒副作用大。

周玉杰团队率先提出冠心病靶向药物治疗的理念，首创纳米载药颗粒靶向治疗易损斑块。

通过纳米技术构建高稳定性、高靶向性、安全性好的易损斑块诊疗双功能纳米微粒，实现药物的优化精准治疗，提高斑块局部药物浓度，减少全身副反应，显著逆转易损斑块，识别具有心肌梗死潜在风险的高危患者并及时治疗，大大降低冠心病患者心血管事件发生率，对冠心病精准化治疗具有极其重要的意义。