抗感染治疗的基本思路

病原学随访：
– 病原体清除与交替； – 疗效指标（如降钙素原，1-3-β-D葡聚糖）；
临床和病原学诊断
正确评价细菌培养和药敏的意义
– 培养所见细菌可能为致病菌、寄殖或污染； – 血等无菌标本阳性亦可能为污染菌； – 标本质量和结果可重复性； – 实验室水准（目前仍存在较大问题）； – 微生物专家与临床医师共同努力； – 不被检查报告牵着鼻子走；
金葡菌（MRSA为主）；
两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；
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社区获得性肺炎：危险因素与病原体
人群 <2岁 吸入 支扩 阻塞性肺炎 COPD/吸烟 口腔卫生差 病原体 呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌 厌氧菌，化学或阻塞因素 铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌，金葡菌 厌氧菌 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，嗜肺军团菌 厌氧菌
藉此决定治疗场所
1. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.
重症肺炎标准
IDSA/ATS之CAP指南病原学检测推荐
我国CAP诊断和治疗指南推荐建议
不同人群 青壮年、无基础疾 病患者 老年人或有基础疾 病患者 需入院治疗、但不 必收住ICU的患者 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青霉素类；多西环素；大环内酯类；一代或二代头孢；呼吸喹诺酮类 二代头孢单用或联合大环内酯类；ß－内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环 内酯类；呼吸喹诺酮类 静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静 脉注射ß－内酰胺类/ß－内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟、 头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类
需入住ICU的重症患者 无铜绿假单胞菌感 染危险因素 头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基 糖苷类；静脉注射ß－内酰胺类/ß－内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他 培南联合静脉注射大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的ß－内酰胺类抗生素；联合静脉注射大环内酯类，必要时可同 时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的ß－内酰胺类抗生素联合静脉注射喹
（有否感染和何种病原体致病是2个相对独 立判断）；
错误观念和做法
• • • •
混淆重症与耐药（细菌毒力与耐药性不平行）； 无视耐药性变迁，偏爱老药； 迷信质次价高的伪“新药”； 不考虑PK/PD的给药（ β内酰胺类一天一次 给药，左氧氟沙星反而一日2次给药）； 该用不用，疗程、剂量不足； 缺乏循证医学证据的想当然做法；
药史等）；
–分层推断可能的病原体与耐药性； –通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度：
• 检查项目多寡； • 抗感染方案抗菌谱；
• 治疗场所（门诊、住院与ICU）；
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抗感染治疗基本思路
明确临床和病原学诊断；
药动学，药效学：
生理、病理状态；
个体安全（不良反应）； 人群安全（减少耐药）； 卫生经济学及其他；
药效学/药动学
时间依赖性：β内酰胺类：
评价指标： T > MIC时间；
一天多次给药（除头孢曲松、厄他培南外）；
浓度依赖性：氟喹诺酮类、氨基糖苷类：
评价指标： AUC/MIC ，Cmax/MIC ； 一天一次给药；
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4 血 3 药 浓 度 2 mg/L 1
Cmax
Cmax/MIC
抗菌药物临床应用：
基本思路与常见误区
杨 帆
复旦大学华山医院抗生素研究所
www.ioa.org.cn
经验治疗
– –
Empirical therapy； 选择经验治疗理由：
• •
培养结果未出或培养阴性； 病原谱窄、药敏可推测时的选择；
–
在根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选 用药物； 建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用 广谱、强效抗菌药为代价；
抗菌药物分级旨在通过权限限制（谁有权处方）
减少滥用；
有别于临床“首选、备选”或“一、二、三线”
概念（优先选择何种药物）；
错误观念和做法
认为经验治疗是临床水平高； 根据症状、体征、影像学判断病原体； 不区分医院或社区感染； 将培养阳性等同感染； 培养阴性不治疗，或不许应用某些药物
–
病原治疗（目标治疗）
pathogen-directed therapy； 根据细菌培养、药敏选择药物；
理想之选：更为安全、有效和经济；
更少药物（减少联合）； 更窄谱药物； 更安全、廉价药物； 更准确剂量、疗程；
医院感染、重症社区感染应争取病原治疗；
疾病分层
–根据相关权威指南，对患者分层（感染部位， 医院或社区，年龄，危险因素，严重程度、用
– 密切监测，尽早发现；
– 考虑因素（严重程度，药物必需性，对症处理有效性）；
– 继用、减量、停药（两害相权取其轻）：
卫生经济学等
卫生经济学（临床药师可发挥重要作用）：
– 抗菌药物价格昂贵；
– 患者承受力？ – 医保等制度要求； – 注意药物性价比； – 并非越“新”越好、越贵越好； – 原创与仿制药物；
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头孢菌素皮试
•
头孢菌素皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准，亦无充 分循证医学证据证明其预测作用；
• •
我国药典未规定应用头孢菌素需皮试； 青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率＜10%，有报道约3%， 且与第二代及以上头孢菌素交叉过敏更少（侧链）；
•
青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在确有指征可以
应用头孢菌素；
其他考虑：给药方便、患者认知等；
疗效欠理想时考虑因素
– 诊断是否正确（要善于获得其他学科帮助）； – 经验治疗：是否有未覆盖病原体； – 病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变； – 给药方案是否合理； – 其他治疗是否到位：引流、导管等植入物去除、基础 疾病治疗、支持； – 并发症，药物热等；
AIDS/HIV
与蝙蝠接触
结核分支杆菌，伊氏肺孢菌，真菌，CMV
组织胞浆菌，鹦鹉热衣原体，新型隐球菌
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肺炎患者严重程度评估
评分标准 年代 PSI1 1997 •20个临床及实验室指标分为5个 风险等级 • 分为轻度，中度，重症 CURB-652 2003
评估指标
在CUBR基础上添加年龄 ≥65岁评价标准”
有铜绿假单胞菌感 染危险因素
诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类
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中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.
临床和病原学诊断

及时、合格的病原检查：
– 及时留取标本：治疗无效再送检出率低，时间延误； – 合格标本：努力减少寄殖菌等污染； – 提高无菌部位标本送检率（血液、胸水、腹水、csf、 手术部位标本等）； – 积累流行病学资料（耐药监测），有益于今后经验治疗；
临床和病原学诊断

是否感染：
– 症状、体征和影像学；
– 血常规、降钙素原、CRP；
– 需要多种证据相互印证；

感染部位；
诊断有时不易； 疾病严重程度：呈量化趋势；
临床和病原学诊断
通过分层推断可能病原菌与药敏：
–获得场所（社区与医院获得）；
–感染部位；
–患者年龄、基础疾病、易患因素； –临床表现与病原学相关性差； –当地、近期病原学构成、药敏资料；
• •
青霉素皮试
• • • •
青霉素皮试应该以拟用品种做皮试液？？？ 我国规定应用青霉素类药物均需皮试； 青霉素皮试主要预告过敏性休克： 青霉素皮试液应为青霉素G 和青霉噻唑-多赖氨酸，分
别预测大、小抗原决定簇引起的变态反应；
•
以青霉素类其他品种进行皮试缺乏统一的皮试方法、 判断标准，亦无充分循证医学证据证明其预测作用；
药效学/药动学
细菌对药物是否敏感：
药物敏感性非绝对，breakpoint系人为规定并经常调整，应 结合组织浓度考虑； 经验治疗参考本地区、本院耐药监测资料；
药物在感染部位达到并维持治疗浓度（药效学达标）：
吸收； 分布（CNS、骨骼、前列腺）；
代谢途径；
PK/PD类型；
•
大幅缩窄患者治疗选择，造成虚假安全感，给临床添乱；
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让我们做得更好！
临床和病原学诊断
正常菌群
皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、G+厌氧杆菌； 口、咽部：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌属、大 肠埃希菌、、变形杆菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆菌、白念珠菌； 肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形 杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆 菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌； 前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属； 阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、 肠球菌属、奈 瑟球菌属、厌氧球菌；
不同时期、地区、医院、科室，迥异
社区与医院获得性肺炎的病原菌
两者的病原构成迥异：
社区获得性肺炎病原体：
肺炎链球菌（30%～50%）； 流感嗜血杆菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；
肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；
医院获得性肺炎主要病原体：
肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌；
免疫缺损者：及时，足量，杀菌剂
安全性（不良反应）
不良反应(adverse reaction)是与药物有关不良事件
（adverse events)；
正确判ห้องสมุดไป่ตู้不良事件与药物因果关系；
– 时间关系，既有报道，是否有其他解释，实验室证据等； – 是否由药物引起，何药引起，是否与给药方案有关；
应做到不纵、不枉、不怕； 处理：
AUC
AUC/MIC
MIC
T>MIC
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 时间 10
T>MIC
生理、病理状态
肾功能损害：根据Ccr减量或加大给药间隔； 肝功能损害：避免损害药物，减少剂量； 老年：肾功能；
新生儿：肾功能，其他脏器发育，体重；
孕妇：FDA孕妇用药分级；
乳妇：停止哺乳；
– 是否充分治疗：过早、过频换药常导致治疗失败；
更换抗菌药物理由
– 覆盖原来未覆盖病原体； – 增强抗菌活性； – 提高组织浓度； – 改进耐受性，等等；
错误观念和做法
不加区分的“重锤疗法”； 认为经验治疗都应该从窄谱、廉价药物开始；
经验治疗精髓是评估病情后恰当火力；
认为经验治疗不能使用特殊级药物；