恶性梗阻性黄疸研究现状及进展

恶性梗阻性黄疸研究现状及进展

[摘要] 恶性梗阻性黄疸是临床上较为难治的一组疾病，对机体损害严重，且近年来发病率和死亡率呈上升态势，引起国内外广泛重视；现临床治疗方法多种多样，主要分为姑息性外科手术治疗、内镜治疗，及ercp与ptcd治疗，及从而衍生出的一些新型治疗方法。临床上应根据病情、适应证选择最合适的治疗方案，进而为恶性梗阻性黄疸的治疗提出一个合理、个体、规范模式，使每一位患者得到最大利益。本研究将对有关现状及发展进行综述。

[关键词] 恶性梗阻性黄疸研究；手术治疗；ercp；ptcd

[中图分类号] r575 [文献标识码] a [文章编号]

2095-0616（2012）24-29-03

恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，moj）主要为胆管癌、胰腺癌、肝癌及转移性癌压迫或侵犯胆总管、肝总管及左右肝管主干，导致胆管发生狭窄而引起胆汁淤积及肝功能损害，是临床较为难治的一组疾病，对机体损害大。jeremy 等[1-2]研究表明，临床上80%的患者仅能行姑息性引流治疗，剩下20%患者即使能行根治性手术，其5年生存率也仅为5%～8%。本研究拟就恶性梗阻性黄疸对机体损伤、临床诊断及治疗作一综述。

1 恶性梗阻性黄疸对机体病理生理影响

恶性梗阻性黄疸常导致患者肝、肾功能损害，凝血功能障碍、免疫功能障碍及继发感染等，如不进行处理，患者往往不是死于癌

肿广泛转移，就是死于恶性梗阻性黄疸引起的全身性病理生理损害。（1）肝细胞损伤：主要为胆汁酸、胆色素对肝细胞的细胞毒作用。makino等[3-4]研究表明，淤胆不仅直接造成肝细胞损伤，还可导致促肝再生相关因子表达的减弱和抑肝再生相关因子表达的

增强，从而使肝细胞再生出现障碍。（2）凝血功能障碍：olsson[5]等研究提示阻塞性黄疸时凝血活性增高、代偿性抗凝能力增强、血管内皮损伤造成血小板黏附能力增强可导致凝血功能障碍。（3）免疫功能障碍：细胞免疫功能障碍较体液免疫更为严重[6]。江涛等[7]研究表明其可能与高胆红素、高胆汁酸血症、内毒素血症有关。（4）肠道屏障损害：梗阻性黄疸导致的肠黏膜损伤是细菌/内毒素移位的关键，缺少胆汁胆盐对肠道细菌繁殖的抑制作用和对内毒索的中和降解作用，使肠道细菌过度繁殖，产生大量内毒素[8]，assimakopoulos等[9]检测大鼠阻塞性黄疸10 d后门静脉血中内毒素水平，同时取小肠组织行病理学观察，发现血中内毒素水平增高、肠黏膜绒毛密度降低、黏膜变薄，证实了阻塞性黄疸可引起肠黏膜屏障损伤及内毒素血症。

2 恶性梗阻性黄疸的临床诊断

由于本病多发于中老年，早期无特异性症状，一般就诊时主要特征性表现为无痛性黄疸伴黄疸进行性加重。其诊断需结合实验室和影像学检查综合判断。（1）实验室检查：alp、ggt及血清胆红素进行性升高以直接胆红素升高为主对本病的诊断有一定的价值；而

血清肿瘤相关抗原检测如cal9-9异常可提示肿瘤可能。但这些肿瘤相关抗原的诊断敏感性和特异性均不高。turrini等[10]、rothlin等[11]曾研究良性疾病中阻塞性黄疸的干扰导致ca19-9异常表达升高，从而不能作为有效区分良恶性肿瘤的标志物。（2）影像学检查：胆管扩张或狭窄的部位、程度以及胆囊是否肿大则是判断梗阻情况的关键。临床上常用b超、ct、mri、ptc、ercp等影像学检查。b超的重点在于发现问题，而确定问题则有待其他方法，近年也有新技术和研究如内镜与超声的创造性结合（eus）在最接近病变的部位进行检查，chen等[12]报道用于壶腹周围肿瘤的诊断，eus优于b超和ct；ct对梗阻性黄疸的定性和定位诊断的准确率达80%～97%，对恶性梗阻性黄疸的诊断和指导手术方式的选择有较高的价值；mri能准确显示胆道扩张程度及梗阻的部位，能同时显示胆管情况及胆管周围实质脏器情况[13]，而halefoglu[14]研究表明mrcp结合mri原始及增强图像可提高诊断准确率。姜战武等[15]研究ptc及ptcb确诊率（定位准确率为92.9%，定性准确率为85.7%）并不明显优越于无创的ct或mri，且为有创操作，现临床多已不用或仅作为ptcd的基础步骤而应用于临床；ercp不仅可达到影像学诊断目的，还可经内镜收集胆胰液进行细胞学、生化和酶学检查，提高肿瘤检出率和梗阻部位性质的鉴别，有其独特优势。

3 恶性梗阻性黄疸的治疗方法

目前治疗胆道恶性梗阻的方法主要包括外科手术，经皮经肝胆

管引流术和内镜下胆汁引流术。对于适当方式的选择，主要根据全身性因素以及病变部位、性质和范围，目前已基本形成共识，如果条件允许，尽可能的实施根治手术，无法根治的患者则可选择姑息手术或引流治疗。（1）外科手术治疗：胰十二指肠切除术（pd）为恶性梗阻性黄疸根治性外科治疗的经典术式。但根治性手术治疗指征较窄，大部分患者仅能行引流术[16]：胆肠roux-en-y吻合为姑息性减黄的经典术式，但由于多数胆胰肿瘤患者全身情况差，对开腹手术较大创伤难以耐受。随着腹腔镜技术的发展和成熟，在腔镜下完成胆管空肠roux-en-y吻合在技术上已成为可能，陆续有学者[17-19]报道了腹腔镜胆总管空肠吻合术，此类手术通过微创完成，可以较好的减轻手术打击，保证生存质量，易于被患者接受。（2）ptcd：自1974年由molnar和stocknm创立了ptcd术，成为晚期不能手术切除患者的福音，ptcd可以减低胆管内压力，使肝细胞功能有所恢复；可以使含有大量内毒素的胆汁引流至体外，减轻内毒素血症，其对moj无疑是一种改善患者生活质量，延长生存时间的有效手段。但其缺点也较明显，主要是术后胆汁的大量丢失。针对这一情况，chen[20]、covey[21]等研究经ptcd后在dsa下经ptcd 窦道植入胆道金属架，将外引流转化为内引流，此种方法类似生理性胆汁引流，在传统ptcd基础上演进为经皮经肝胆管置管术使梗阻性黄疸治疗走上新的台阶。（3）ercp：是针对梗阻性黄疸诊断和治疗一体的措施，经ercp植入支架方便，创伤小，并且可以满足