热射病的临床特点和治疗_附9例分析_

高血糖毒性作用增加组织细胞的胰岛素抵抗, 通过 入院后的治疗, 高血糖毒性解除, 胰岛素剂量亦应适 时调整, 以免发生低血糖症。本文两组病人发生低 血糖症轻均得到了及时处理。个别病人对动物胰岛 素或鱼精蛋白等异体蛋白质过敏, 改为人胰岛素或 常规胰岛素后症状消失。本资料因周期短而未进行 H bA1C 测定值的观察。近来有作者把中效胰岛素 用于糖尿病酮症的治疗取得肯定的疗效[ 3] , 也使得 临床医生对于不同的疾病状态多了一些治疗手段。 随着各种时效人胰岛素及其类似物的应用[ 4] , 发现 长效胰岛素类似物同样发挥 N PH 的作用[ 5] , 更多 的优势还待总结, 但目前价格昂贵。因此, NPH 的 临床应用经验总结和推广仍然很有意义。
[ 3] 宋明强, 田海晔, 王晓丰, 等. 中 效胰岛素在 糖尿病酮 症中的可 用性探讨[ J] . 医学理论与实践, 2004, 17( 10) : 1125.
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为休克, 2 例血压正常。9 例均表现为呼吸困难、紫 绀。9 例患者均有不同程度的呕吐、腹泻, 其中 6 例出 现应激性溃疡出血。9 例患者均有少尿或无尿。4 例 出现血尿。9 例患者均有发热, 肛温在 41~ 42. 5 之 间, 皮肤干燥、无汗。3 例出现 DIC, 表现为出血、栓 塞, 在发病后第二天出现。 1. 4 实验室检查 所有患者血气分析均表现为低 氧血症, 两例表现为高碳酸血症, 2 例表现为低碳酸 血症。7 例患者出现电解质紊乱, 其中, 低钠、低氯 血症 6 例伴高钾血症 4 例。有 5 例患者血肌酐、尿 素氮均超过 正常值, 最高者血肌酐为 214. 2 umol/ L, 血尿素氮为 13. 4 mm ol/ L 有 6 例患者出现尿常 规异常, 表现为: 血尿、蛋白尿。血常规: 8 例患者出 现白细胞增高, 最高达 26 !109/ L 。有 5 例患者出 现血糖升高, 最高达 22. 6 mmo L/ L。 1. 5 其他检查 所有患者心电图均出现心动过速
医学临床研究 2006 年 4 月 第 23 卷 第 4 期 J Clin R es , A pr. 2006, V ol 23, ∀4
热射病的临床特点和治疗( 附 9 例分析)
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诊疗经验
兰天明1 柴湘平2
( 1. 湖南省临湘市人民医院急诊科, 湖南 临湘 414300; 2. 中南大学湘雅二医院急诊科, 湖南 长沙 410011)
热射病传统的治疗方法即降温、对症、支持治疗 效果不佳。50 岁以上的患者病死率达 80% [ 1] , 茅志 诚等 发现 体 温 大 于 41 的 中 暑 患 者, 病 死 率 为 40% [ 3] 。本组病例病死高达 89% 明显高 于李民生 等报道的 86 例仅死亡 2 例[ 6] 。很可能与病例选择 不同有关。
热射病的发病机制有人认为是由于机体的内部 和/ 或外部的热负荷超过了机体的散热能力, 使机体 过度蓄热以至过热。高热对细胞膜或内结构有直接 作用, 使蛋白质变性, 线粒体损伤, 从而导致多脏器 功能衰竭。也有人提出是由于在热应激条件下, 机 体能量代谢加快加强, 以致最后耗竭, 使心脑肾等重 要器官发生不可逆损害[ 3] 。
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热射病一旦发生, 病情严重, 病人出现昏迷, 在 热射病的早期, 可以出现大脑的充血, 水肿, 从而引 起中枢神经系统斑点状出血, 导致神经系统不可逆 损害。另外, 还可以引起神经递质其受体发生改变。
中暑时平均动脉压下降, 大脑供血不足也是原因之 一[ 4] , 是由于机体热量蓄积过多所致, 有文献[ 1] 认为 肛温大于 41 是热射病的标准之一。较容易出现 功能损害的脏器为大脑、肺脏、心脏、肾脏。热射病 多出现严重电解质紊乱, 本组患者表现为低钠低氯 血症, 与有关文献[ 4] 记载的高钠、高氯血症不一致, 而与茅志诚等的报道一致[ 3] 。
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和广泛 S T 段下移。6 例患者照了床旁胸片, 均表 现为肺部斑片状阴影。有 8 位患者进行了头颅 CT 扫描, 5 例表现为脑水肿, 其余 3 例未见异常。 1. 6 治疗 患者入院后均采取以下治疗方案: 物理 降温合并药物降温: 采用空调将环境温度降到 20 左右, 冰敷、醇浴、生理盐水灌 肠。同时, 注射氯 丙 嗪。大量补液, 纠正电解质紊乱。保护脑细胞及其 他重要器官。预防感染。
针对热射病的发病机理寻找新的治疗手段是中 暑研究的主要任务之一, 有学者报道, 在动物实验中 细胞因 子显示 出了 良好的 效果[ 3] , 但尚 未用 于人 类[ 5] 。茅志诚等则认为纳络酮在重症中暑的治疗中 有较好的效果[ 3] , 在临床中可进一步探索。
[ 参 考 文 献]
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[ 参 考 文 献]
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持续高热天气, 长时间在高温下劳作、活动而没 有采取降温措施, 是热射病发生的主要原因。茅志 诚等[ 2] 对南京市 103 例重症中暑患者进行分析, 发 现 80% 患者在气温大于 36 时发病。此外, 年老体 弱者, 由于自身体温调节功能差, 对高温的耐受能力 下降, 即使没有在烈日下活动, 也可以发生热射病, 应引起重视。
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2 结果
9 例患者, 死亡 8 例, 治 愈 1 例, 从入院到 死亡 时间为 1~ 71 h, 有 5 例于起病后 24 h 内死亡。死 亡患者均出现 3 个以上脏器功能衰竭。
3 Leabharlann Baidu论
中暑是在高温环境下, 机体由于产热失调, 体温 中枢调节功能障碍, 汗腺功能衰竭, 电解质紊乱所导 致的一系列综合征。根据其临床表现可以分为热痉 挛、热衰竭和热射病。热射病是其中最严重的一种, 可以分为劳力型和非劳力型热射病, 常累及多个器 官和系统[ 1] , 结合当时的气温、湿度与所处工作生活 环境, 诊断热射病并不困难。
[ 5] Fox LA , Buck loh LM , Sm it h SD, et al . A randomiz ed con t rolled tri al of insul in pump t herapy in young chil dren w it h t ype 1 diabet es[ J] . Di abet es Care , 2005, 28( 6) : 1277 1281. ( 本文编辑: 丁达) [ 收稿日期] 2006 01 23
[ 关键词] 热应激障碍/ 治疗 [ 中图分类号] R614. 25 [ 文献标识码] B [ 文章编号] 1671 7171( 2006) 04 0621 02
2003 年 7 月至 9 月, 我科共收治热射病 9 例, 现 将其临床特点与治疗体会报道如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料 本组 9 例, 其中男性 7 例, 女性 2 例, 年龄 50~ 77 岁, 平均年龄 62. 45 岁, 其中, 民工 5 人, 城市居民 4 人。 1. 2 发病原因 在烈日或者高温下工作或活动者 6 人, 未出门但年老体弱合并慢性病, 家中无空调等 降温设施者 3 人, 分别患有糖尿病、支气管哮喘、冠 心病慢性心功能不全。发病当日气温在 38~ 41 , 相对湿度 80% ~ 90% 。 1. 3 临床症状与体征 9 例患者均有不同程度的昏 迷。其中深昏迷 4 人, 7 例发生不同程度的抽搐。所 有患者均出现心动过速, 3 例出现急性肺水肿, 4 例患 者表现为血压升高, 最高达 230/ 120mmH g, 3 例表现
热射病来势凶险, 本组 9 例中虽经尽力抢救仍 死亡 8 例。防治中应预防为主, 早期诊断, 及时正确 处理。由于热射病累及多个系统, 常容易误诊为其 他疾病, 本组 9 例患者有 4 例在入院时发生误诊, 分 别诊断为: 急性肾功能衰竭, 重症肺炎, 糖尿病酮症 酸中毒, 脑血管意外。对于昏迷、高热、电解质紊乱、 多脏器功能损害的患者, 当无法用一个疾病解释其 症状时, 结合当时的气温变化、湿度、工作环境, 应考 虑热射病的诊断。