肩难产的处理培训ppt课件

肩难产的处理培训
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概况
肩难产是指胎肩娩出困难，包括前肩娩出困难（胎儿前肩嵌顿 于耻骨联合后方），或者较少见的后肩（胎儿后肩被母体骶骨 岬嵌顿时、双侧肩部娩出困难。在骨盆腔。也可发生肩难产。 肩难产的发生是由于胎肩与骨盆入口绝对或者相对(由于胎位异 常)的不相称导致。 多数学者将肩难产定义为除常规下压胎头协助胎肩娩出外需要 其他助产方式的分娩。有些研究提出将胎头-胎体娩出时间超过 60秒或者需要使用助产术娩出胎肩定义为肩难产。
5.2％
8.4％
4250～45wenku.baidu.com0g
9.1％
12.3％
4500～4750g
14.3％
19.9％
4750～5000g
21.1％
23.5％
既往肩难产史者：前次阴道分娩发生肩难产的产妇再次发生肩难产的几率为11.9％-16.7 ％ 。特别是新生儿体重超过前次妊娠、第二产程持续时间长、新生儿体重大于4000g时。
肩难产的发生风险随胎儿出生体重（＞ 4000 g）的增加而增加；糖尿病合并巨大儿的患 者尤需警惕肩难产的发生。（糖尿病孕妇的胎儿腹围和胸围增加、双肩峰间径增加和头、 胸比例不相称，从而妨碍胎肩向骨盆斜径的旋转）
非糖尿病孕妇无干预分娩
糖尿病产妇无干预分娩
新生儿体重
肩难产发生率
肩难产发生率
4000～4250g
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母体大腿屈曲(McRoberts体位法)
—将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部
最有效，一旦诊断肩难产，应及 时使用； 报道的有效率≥40%至 90%，且并 发症少； 拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨 盆的前后径； 增加子宫收缩的压力和幅度。
The McRoberts' manoeuvre
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耻骨上加压法
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肩难产的识别
胎儿脸和下巴娩出困难，胎头不复位； 胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）； 轻轻牵拉不能娩出； 开始HELPERR
关于肩难产的处理没有RCT研究数据
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处理肩难产的手法
一线手法：母体大腿屈曲(McRoberts体位法) ，耻骨上加 压法 ； 二线手法： 一线手法失败时使用。旋转手法（ Wood、 Rubin手法 ），娩后肩法 ，四肢着地法； 三线手法：很少使用，需慎重选择以避免不必要的母体 发病率和死亡率。包括锁骨切断术、耻骨联合切开术及 胎头复位术（ Zavanelli 手法）。
✓ 缺氧、永久性脑损伤；
✓ 死亡：47%的肩难产胎儿于胎头娩出后5分钟内死亡。
臂丛神经麻痹、脑瘫和围产儿死亡是导致肩难产诉讼案例的多数原 因。
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肩难产和臂丛神经损伤
约10%的臂丛神经损伤造成永久性臂丛神经功能障碍； 大多数臂丛神经麻痹并不是由于助产不当造成的，超过50％的 臂丛神经损伤与没有并发症的阴道分娩有关（新生儿后上肢也 可发生臂丛神经麻痹，并且在剖宫产时也会发生臂丛神经麻 痹）； 发生肩难产时，产妇内在的力量比临床医师施予的助娩外力要 大得多，这种产妇的内在力量可导致臂丛神经麻痹。因此，臂 丛神经麻痹的原因不是医源性的过度牵拉，而是对胎儿不均称 的牵拉力或者推力。 发生臂丛神经损伤时判断受损肩为前肩或后肩很重要，因为后 肩的臂丛神经损伤与助产无关。
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肩难产对母婴的危害
母亲：
✓ 会阴裂伤 的Ⅲ或Ⅳ度裂伤：3.8％。 ✓ 产后出血 ：11％
新生儿：肩难产胎儿损伤的发生几率为24.9％
✓ 臂丛神经损伤 ：是肩难产最主要的胎儿损害之一。占肩难产的 4～ 16% ；
✓ 骨折：1／3的臂丛神经麻痹伴有骨折。最常见的是锁骨骨折(94％)， 也可发生肱骨骨折；
■医保保障水平低。截至2009年年底，我国职工医保、居民医保和新农 合等覆盖了12亿多人口，但仍有1亿多人没有基本医保。而居民医保和 新农合的保障水平仍然偏低，个人自付比例占总费用的一半左右。因此， 很多群众仍然需要自费就医，承受着生理、心理和经济三重压力。
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■药品价格虚高。我国药企数量多、规模小，“卖药的比吃药的还多”。 由于市场竞争激烈、监管不到位、药品和医用器材生产流通秩序混乱、 部分厂商虚报成本、肆意加价等现象严重。医院主动控制药物成本的动 力不足。虽然连续20多次降低药价，企业采取换名、换包装、换成分比 例、重新审批等办法避开国家的降价约束，群众仍然感到没有得到应有 的实惠。
以下因素对SD的预测价值较小： 巨大儿或大于胎龄儿分娩史 糖尿病或妊娠期糖尿病史 多胎 孕期体重增加超标 过期妊娠
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产时高危因素的识别
产程延长：第一产程延长特别是减速期（8-10cm）的延 长或停滞者肩难产的发生增加2倍；因第二产程延长行中 骨盆平面阴道助产者肩难产的发生几率增加28倍； 硬膜外麻醉 阴道助产： 阴道助产肩难产发生率3.3%，其中75% 为胎 吸术；低位产钳2倍增加肩难产发生率。
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肩难产的可能高危因素 — ACOG肩难产指南2005
产前
产时
肩难产史 巨大儿 糖尿病 母亲BMI > 30 引产
第一产程延长 继发性宫缩乏力 第二产程延长 缩宫素催产 阴道助产
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■公立医院补偿机制亟待完善。目前，我国71%的医院都是公立医院， 承担的服务量占全国医院服务量的80％以上。由于政府长期投入不足， 公立医院公益性淡化，形成了“以药补医”的模式，导致医院和医务人 员倾向于开大处方，争相使用大型设备，致使医疗费用大幅攀升。
减少胎儿双肩峰径，使前肩转 向骨盆没斜径； 与 McRoberts体位法联合使用 可提高成功率；
助手在耻骨上加压
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产前高危因素识别
估计胎儿大小和肩难产风险的价值有限 ✓ 大约50％～60％的肩难产发生在新生儿体重低
于4000g的分娩中； ✓ 即使新生儿的出生体重超过4000g，肩难产的发
生率也仅仅是3.3％； 超声估计胎儿体重的准确性有限，晚孕超声诊 断巨大儿的准确性为60%。 肩难产难以预测！！
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产前高危因素识别
■此外，各种新药、新技术不断出现，加上人口老龄化、疾病模式的转 变的影响，卫生服务成本增长很快；部分群众缺乏对基本医疗和健康知 识的了解，不管大病小病都直奔大医院，部分患者甚至主动要求医生提 供大检查、多开贵重药品，加重了看病难问题。
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产前高危因素识别
巨大儿、糖尿病、既往肩难产史与肩难产的发生高度相关