盆腔解剖终末版

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骶骨固定术治疗子宫脱垂等中盆腔缺陷
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将 寸 步 难 行 。 剖 , 手 术 解 的 熟 练 没 有
解 剖 学 是 外 科 学 的 基 础 ,
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整体理论基本原则
分析正常盆底功能,对肌肉、韧带、 结缔组织和神经支配的平衡及其破坏, 做出诊断和定位。 何种症状是由于何种原因、何种部位、 何种损伤造成,以便有针对性进行修 复和改善。
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妇科手术中结构恢复
结构 — 指盆底的9组结缔组织、筋 膜及3组肌群。 这些支持结构形成了盆底的“吊床” 或者“桥梁”,维持及修复这些结 构并使之功能正常是手术的根本目 的。
新的观念是“建设”支持 结构
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妇科盆底手术“3R”原则
维持(Retain) 结构重建(Reconstruction) 应用替代材料(Replacement)
替代材料要求: 良好的相容性、持久的支持力、 无炎症反应、无过敏反应、ห้องสมุดไป่ตู้不致癌,不吸收。
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解剖缺陷的
( Site Specific Defects )
耻尾肌 髂尾肌 坐尾肌 肛提肌腱弓( 肛提肌腱弓(tendinous arch) )
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耻尾肌 耻尾肌
肛提肌毽弓 肛提肌毽弓
髂尾肌 髂尾肌
坐尾肌 坐尾肌
36
整体理论基本原则
女性盆腔
前区 (Anterior Zone)
后区 中区 (middle Zone) (Posterior Zone)
指导术前论证,以判定其功能障碍的表 现和程度、以及修复的手术选择。
女性盆腔解剖
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院
郎景和
1
内 容
解剖学分类 内生殖器官 血管、 血管、神经和淋巴 邻近器官 盆腔、软组织、 盆腔、软组织、韧带
2
解剖学分类
系统解剖学 局部解剖学 比较解剖学 临床解剖学 断层解剖学 发生解剖学
3
盆底解剖概念转变
系统解剖 局部解剖 组织解剖 静止解剖 (Static Structure) 动力解剖 (Dynamic Form) 功能解剖 (Functional Form)
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图示盆腔脏器三个截层( 图6. 图示盆腔脏器三个截层(前、中、后)
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整体理论 (Integral theory)
由于其解剖异常,进而发生功能障碍, 以致引起症状。 因此治疗的基本点是用解剖的恢复达到 功能的恢复。
整体理论目的 RF → RF
Restoration of form (structure) leads to Restoration of Function
12
内 容
解剖学分类 内生殖器官 血管、 血管、神经和淋巴 邻近器官 盆腔、软组织、 盆腔、软组织、韧带
13
盆、腹腔血管
腹主动脉 右髂总动脉
左髂总动脉
髂总动脉 髂内动脉 髂外动脉
前干 阴 部 内 动
动 脉 动 脉
后干 髂 腰 动 侧 脉 脉 动 动 脉 外 骶
动 脉

动 脉
动 脉
14
盆、腹腔血管
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手术治疗的
( Principles of Surgery )
3 个基本原则
Retain――解剖的维持或支持 解剖的维持或支持 Reconstruction――结构重建 结构重建 Replacement――替代物(mesh) 替代物( 替代物 )
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目前手术与传统手术差别
小切口或无腹部切口为特点的微创手 术,如经腹腔镜、阴道途径完成; 低风险、疼痛小及低不适为其外科准 则,体现以人为本; 重视解剖和功能障碍的恢复,强调症 状的改善。
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盆腔器官周围静脉丛
膀胱静脉丛: 膀胱静脉丛:在膀胱底部周围,是盆腔最大静脉丛。收集 膀胱、尿道和阴道的静脉血。 宫阴道静脉丛: 宫阴道静脉丛:位于子宫颈和阴道两侧的子宫阔韧带和主 韧带中,与膀胱静脉丛和直肠静脉丛相通,收集子宫和阴 道的血液,汇合成子宫静脉。 直肠静脉丛: 直肠静脉丛:位于直肠后方及两侧,在下部最发达,分内、 外两丛,内丛在黏膜下层,外丛在肌层外面,二丛相通。 阴部静脉丛:位于耻骨联合后方,收集阴蒂背静脉的血液, 阴部静脉丛 经耻骨联合下方入盆腔,并与膀胱静脉丛相通。
4
内生殖器官
子宫圆韧带
阴道
韧带
子宫阔韧带 子宫主韧带 子宫骶韧带
子宫(颈、体) 子宫 颈
卵巢 输卵管
附件
骨盆漏斗韧带 卵巢固有韧带
5
女性内生殖器官
6
female genital system
女性生殖器 卵巢是产生卵子,
分泌女性激素(雌 激素、孕激素)的 部位。位于骨盆侧 壁、髂总动脉的分 叉处,包被子宫阔 韧带的后层内。
膀胱 输尿管 肠管 兰尾
生殖道瘘(粪瘘、尿瘘) 生殖道瘘(粪瘘、尿瘘) 手术损伤及处理
25
输尿管膀胱段
输尿管骨盆段
26
内 容
解剖学分类 内生殖器官 血管、 血管、神经和淋巴 邻近器官 盆腔、软组织、 盆腔、软组织、韧带
27
盆腔间隙
膀胱前间隙:位于耻骨联合与膀胱之间,其中存在一 位于耻骨联合与膀胱之间, 位于耻骨联合与膀胱之间 些静脉丛。 些静脉丛。 女性压力性尿失禁行Lap Burch术时必须充分暴露和分 女性压力性尿失禁行 术时必须充分暴露和分 离出该间隙。 离出该间隙。 直肠旁间隙:位于腹膜下方直肠与盆膈之间,容积很 位于腹膜下方直肠与盆膈之间, 位于腹膜下方直肠与盆膈之间 其中通行有盆腔的血管神经,并充满结缔组织。 大,其中通行有盆腔的血管神经,并充满结缔组织。 直肠后间隙:位于骶骨和直肠之间,两侧借直肠后外 位于骶骨和直肠之间, 位于骶骨和直肠之间 侧筋膜与直肠旁间隙相隔,其中直肠上下静脉等通过 其中直肠上下静脉等通过。 侧筋膜与直肠旁间隙相隔 其中直肠上下静脉等通过。 妇科恶性肿瘤和盆底重建手术该区域应避免血肿
31
32
33
盆底支持结构
盆底韧带
(Pelvic Ligaments) )
肛提肌及周围组织
(Levator ani muscle and connective tissue) )
34
盆底肌群
(Pelvic Floor Muscles) )
肛提肌群( 肛提肌群(Levators)及其筋膜组成 ) 的上提平台( 的上提平台(Levator plate,或篷架样 ,或篷架样--Shelflike,或“吊床”---hammock) 吊床” )
7
(子宫在盆腔不同位置 子宫在盆腔不同位置) 子宫在盆腔不同位置
8
阔韧带(Broad 阔韧带(Broad lig.) 子宫前后面的腹膜向两侧伸展而 2/3包围输卵管 1/3由输卵管伞下方延伸到 包围输卵管, 成,内2/3包围输卵管,外1/3由输卵管伞下方延伸到 盆腔侧壁,形成骨盆漏斗韧带。 盆腔侧壁,形成骨盆漏斗韧带。 圆韧带( lig.)起于宫角,穿过腹环, 圆韧带(Round lig.)起于宫角,穿过腹环,可以 维持子宫位置,但作用有限。 维持子宫位置,但作用有限。 主韧带( Lig.)也称主要韧带、 主韧带(Cardinal Lig.)也称主要韧带、子宫颈横 韧带。起始于宫颈水平,两侧至提肛肌筋膜, 韧带。起始于宫颈水平,两侧至提肛肌筋膜,支 持子宫和阴道。 持子宫和阴道。 宫骶韧带( lig.)实际系主韧带后部, 宫骶韧带(Uterosacral lig.)实际系主韧带后部,并 未附着于骶骨,而止于盆腔筋膜腱弓后部。 未附着于骶骨,而止于盆腔筋膜腱弓后部。
28
耻骨后间隙
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腹腔镜下Burch手术示意图 手术示意图 腹腔镜下
30
盆腔韧带
(Pelvic Ligament) )
是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织 (connective tissue)或筋膜,通常可称盆 )或筋膜, 腔内筋膜( 腔内筋膜(endopelvic fascia) ) 韧带的厚度与强度不同, 韧带的厚度与强度不同,生殖道两侧的支 持韧带比尿道与肠道较厚而较有力。 持韧带比尿道与肠道较厚而较有力。
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盆腹腔的淋巴
髂淋巴组:沿髂动脉排列,分为髂总、 髂淋巴组:沿髂动脉排列,分为髂总、 髂外和髂内三部; 髂外和髂内三部; 腰淋巴组:在主动脉旁; 腰淋巴组:在主动脉旁; 骶前淋巴组:位于骶骨前与直肠之间。 骶前淋巴组:位于骶骨前与直肠之间。
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盆腹腔淋巴
腰淋巴组
骶前淋巴组
髂淋巴组
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腹腔镜下淋巴结切除术
3 个水平
Level 1 韧带(主韧带、宫骶韧带) 韧带(主韧带、宫骶韧带) Level 2 盆膈、肌肉(肛提肌) 盆膈、肌肉(肛提肌) Level 3 会阴肌肉及软组织
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手术治疗的
(Prerequisites for surgery) )
3 点基本要求
解剖和功能的概念、 解剖和功能的概念、理解 正确的检查和诊断 缺陷的状态和定位
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盆腹腔神经丛
骶丛 腹下丛 卵巢丛 盆丛 与它们的分支组成
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盆、腹腔神经
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腹腔镜下骶前神经切除术
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骶骨韧带横断术(LUNA)
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内 容
解剖学分类 内生殖器官 血管、 血管、神经和淋巴 邻近器官 盆腔、软组织、 盆腔、软组织、韧带
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邻近器官
生殖器官与盆腔其他器官不仅位置上互相邻接, 而且血管、淋巴及神经也密切联系。
9
前边是宫颈膀胱韧带 后边是子宫骶骨韧带 两边有主韧带( 两边有主韧带(子宫颈横 韧带)、 )、圆韧带 韧带)、圆韧带 阔韧带是飘逸的“幔帐” 阔韧带是飘逸的“幔帐” 输卵管是夫人的“发辫” 输卵管是夫人的“发辫” 卵巢是发上的“鲜花” 卵巢是发上的“鲜花”两 朵
子宫是位“贵夫人” 子宫是位“贵夫人”, 她炫耀于“八台大轿” 她炫耀于“八台大轿” 之上
10
子宫次全切除示意图
子宫切除术即子宫韧带切断手术
11
腹腔镜下子宫切除术式
腹腔镜下全子宫切除术 (laparoscopic hysterectomy) 腹腔镜辅助阴式全子宫切除术 (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy, LAVH) 阴式辅助腹腔镜下全子宫切除术 (vaginal assisted laparoscopic hysterectomy,VALH); 腹腔镜下次全子宫切除术 (classical intrfascial-supracervical hysterectomy,CISH); 腹腔镜下广泛子宫切除术 (laparoscopic assisted vaginal radical hysterectomy)
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