现阶段对青光眼白内障联合手术的认识_张秀兰

·述评·

现阶段对青光眼白内障联合手术的认识

张秀兰

【摘要】对于合并白内障的青光眼，其现代的处理原则、适应证、手术方式、手术时机以及临床疗效等一直是讨论的热点。白内障超声乳化吸出术的发展对青光眼治疗具有重要贡献。原发性闭角型青光眼手术策略应根据患者的具体情况制定，如前房角粘连范围、

用降眼压药物数量、晶状体混浊程度以及视力情况等。规范、精细的白内障超声乳化吸出术及青光眼手术技巧是选择青光眼白内障联合手术的前提。要尽量避免在急性闭角型青光眼急性期行联合手术。合并有白内障或有白内障手术指征的原发性开角型青光眼，选择青光眼白内障联合手术还是先青光眼后白内障手术抑或先白内障后青光眼手术仍需深入研究。对于其它类型的青光眼如恶性青光眼，急进地摘除晶状体也存在争议。（眼科，2012，21：3-6）

【关键词】青光眼/外科学；白内障；联合手术

Comment on combined surgery on coexisting cataract and glaucoma ZHANG Xiu -lan.State Key Laboratory of Ophthalmology,Zhongshan Ophthalmic Center,Sun Yat -Sen University,Guangzhou 510060,China.Email:xiulan_z@

【Abstract 】The advance of phacoemulsification has been making huge significant contribution to the management of glaucoma.However,management of glaucoma with coexisting cataract has raised many discussions in recent years including current treatment strategies,indications,surgical procedure,timing and outcomes.This short paper will discuss these issues.Surgical strategy of primary angle -closure glaucoma (PACG)should be determined with an individualized approach based on the degree of peripheral anterior synechiae,the number of glaucoma medications,the opacity of lens and visual functions.Proficient operation skills are needed for choosing combined surgery.Cataract extraction should be greatly avoided during acute attack stage of PACG.The effect of cataract ex －traction in primary open angel glaucoma (POAG)still needs further study to clarify.For other types of glaucoma such as malignant glau －coma,aggressive lens extraction is of controversial.(Ophthalmol CHN,2012,21:3-6)

【Key words 】glaucoma/surgery;cataract;combined surgery

作者单位：510060广州，中山大学中山眼科中心眼科学国家重点实验室（Email ：xiulan_z@ ）

随着白内障超声乳化吸出术（以下简称超乳手术）技术和人工晶状体材料的普及与发展，越来越多的眼科医师认识到，用青光眼白内障联合手术（简称青白联合手术）或单纯白内障手术来治疗合并有白内障的原发性闭角型青光眼，是一种较好的手术方式。然而，由于青光眼类型和发病机制的复杂性，应用白内障手术处理不同类型青光眼的原则、适应证、手术方式、手术时机以及临床疗效等一直存在较多的讨论和争议。

纵观国内外研究，目前原发性闭角型青光眼的处理有三个基本手术策略：单纯抗青光眼手术、青白联合手术和单纯白内障手术。青白联合手术主要是针对合并有白内障的原发性闭角型青光眼。这里的关键点是“合并有白内障”。2008年中华医学会眼科学分会青光眼学组《我国原发性青光眼诊断和治

疗专家共识》

［1］

中，就原发性闭角型青光眼的手术治疗原则提到关于“滤过性手术联合白内障手术的手术指征”，明确指出“符合滤过性手术指征的白内障患者，白内障手术指征参照白内障手术适应证”。因此，如果是透明晶状体或者没有“白内障手术指

征”，去做青白联合手术，首先原则就是错误的。针对特殊类型的青光眼如恶性青光眼或者由于晶状体脱位等原因导致的青光眼，需要做晶状体/白内障摘除或联合手术则另当别论。

青白联合手术的方式可以是二步法：先行抗青光眼手术，后行白内障手术，反之亦然；也可以是一步法：青光眼白内障手术同时进行［2-3］。而后者手术

切口可以在同一部位，也可以在不同部位［4］。这里提到的白内障手术，主要是指超乳手术。现代的白内障手术已经摒弃了既往大切口如囊外摘除术（EC －CE ）、囊内摘除术（ICCE ）对青光眼滤过性手术带来的损伤，能使抗青光眼术后最大限度地获得对滤过泡形成影响最小、最少的并发症和最佳的视力重建

效果［5-7］。除了少数伴有硬核白内障的青光眼偶尔需联合ECCE外，目前多数医疗单位实施的3.2mm透明角膜切口超乳手术联合折叠型人工晶状体植入术对眼组织损伤较轻，近来出现的同轴1.8mm微切口超乳手术将进一步减少组织损伤，减轻散光，促进视力早期恢复［8］。

眼科界之所以对青白联合手术一直存在较多的讨论和争议，主要原因是迄今尚缺乏具体的适应证指导临床。例如处于不同进展时期（早期、中期和晚期）的青光眼合并白内障的处理原则怎样？不同的房角粘连情况、眼压情况、用降眼压药物情况等，是否也有不同的处理原则？

许多研究证实，晶状体摘除可有效缓解瞳孔阻滞带来的急性闭角型青光眼发作、消除复发的风险［7,9-10］、降低眼压［11-12］、减少前房角进一步粘连、避免进行性发展成慢性的闭角型青光眼［11,13-15］。然而，术后眼压下降幅度与术前前房角粘连范围的关系目前尚无定论［11,16］。Lai等［17］观察到两者无直接联系：有些前房角粘连仅90°的患者，超乳手术后仍需辅助降眼压药物；而有些前房角粘连超过270°或以上者，术后却不需要辅助药物控制眼压。因此术前患者前房角功能受损的程度与术后小梁网功能的恢复可能决定了手术的预后。术前眼压越高、眼底视杯凹陷越大、视野受损程度越重，均意味着青光眼越晚期，间接提示前房角功能已遭到较大破坏。如此情况下，单独解除混浊晶状体对前房角的阻滞因素，理论上就不足以有效降低眼压、控制青光眼发展。

对此，国外的研究认为手术策略必须根据每个患者的具体情况制定［2-3］：滤过性手术适宜白内障较轻的患者；青白联合手术适合进展期、晚期青光眼患者；能够局部用药控制眼压者采用单纯白内障手术，术后继续局部药物控制眼压。

广州中山眼科中心2005年进行的研究表明［5-6］，超乳手术或青白联合手术后，对比单独做滤过性手术（小梁切除术），能有效降低眼压、加深前房、提高房水流畅系数（C值），超声活体显微镜（UBM）能清楚显示术后前房角明显增宽或重新开放。目前用于参考的方案为［5-7］：（1）前房角粘连≥180°，药物治疗≥3种，轻度或无白内障，视力≥0.5，选择单纯抗青光眼手术；（2）前房角粘连≥180°，药物治疗≥3种，有白内障手术指征，视力<0.5，选择青白联合手术；（3）前房角粘连<180°，药物治疗<3种，有白内障手术指征，视力<0.5，选择单纯白内障手术。

从这一方案看，是否“有白内障手术指证”是前提，而“前房角粘连是否超过180°”是采用联合手术还是非联合手术的分界岭。然而，迄今尚无基于循征医学的临床研究能证实前房角粘连超过180°其前房角功能就不足以代偿。因此亟待开展国际或国内标准的、大规模、多中心、随机临床对照研究证实上述方案的可行性和有效性。

必需认识到，无论哪种手术方案，对于青光眼患者而言，治疗的首要目的仍然是降低眼压。临床观察到，一个成功的青白联合手术后，视力提高、眼压控制、炎症反应轻，尤其是极大地降低了术后浅前房的发生率。但这是基于手术技术娴熟的案例。如果手术操作不规范或发生并发症如后囊膜破裂导致玻璃体溢出等，青光眼滤过道失败的风险将明显增加。因此，规范、精细的手术技巧是选择青白联合手术的前提。

关于急性发作期的青光眼是否适合摘除晶状体或青白联合手术以及其最佳手术时机一直是争论较多的问题。目前在一些基层医院，急性发作期将白内障（甚至透明晶状体）摘除似乎有逐渐增加的趋势。摘除透明晶状体是非常危险的做法。首先透明晶状体并非白内障手术指证，术后很难保证患者能维持原有的好视力；其次，万一手术失败或感染，很难给患者一个交代。急性期摘除白内障是否可取，也有不同的观点。笔者在多年的临床工作中，也经常面对前房极浅的（排除了由于晶状体不全脱位、球形晶状体等继发因素所致）急性发作期青光眼是否同时摘除白内障的抉择。Lam等［10］认为这需要平衡利与弊，在他主导的一项前瞻性研究表明，晶状体摘除可有效缓解青光眼急性发作、消除复发的风险。在英国进行的一项研究也表明，白内障手术量增加后闭角型青光眼的发病率明显降低了［18］，但急性期摘除白内障要面临的风险明显增高：炎症反应重、角膜水肿、浅前房、虹膜后粘连、悬韧带松弛以及潜在的眼内出血等可能。因此要尽量避免在急性期手术，一般认为至少发作4周后再考虑行白内障摘除［7,10］。术前应具备如下的条件并采取一些措施：（1）尽可能降低眼压；（2）局部、全身加强抗炎、“安静”患眼；（3）具有娴熟的手术技巧；（4）其他辅助措施：黏弹剂、虹膜拉钩等。

对于原发性开角型青光眼，由于其发病机制是由于小梁网功能缺陷导致的房水排出功能障碍，单