急性肺栓塞诊疗指南

临床可以表现为无症状、咯血、猝死, 症状 与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺 功能相关。
概述
美国的尸体解剖研究表明, 在不明死亡的住 院患者中,大约有 死于肺栓塞, 其误诊率高 达。
肺栓塞在我国一直被认为是少见病, 但近 年 来有关的临床流行病学调查发现患者数呈 稳步上升趋势, 因此应引起临床医生的警惕。 血栓来源于下肢或盆腔的深静脉。
其中还可以诊断患者是否有急性心肌梗死和心衰 的严重程度。
线胸片、 肺动脉造影、通气血流灌注比 值显像
线胸片可为诊断提供初步线索, 线胸片多有异常改 变, 但往往是非特异性的。
最常见的征象为肺纹理稀疏、减少, 透过度增加和 肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影;
典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影, 有少 至中量胸腔渗液。
肺栓塞的临床表现
肺梗死体格检查可发现： 患者有呼吸加快, 患者可闻干口罗音、湿口罗音, 患者可闻到高音调的第二心音, 患者有心动过速( > 次) , 的患者有发热( > ℃) , 患者有出汗, 患者有血栓性静脉炎的症状和体征。 患者有下肢水肿, 患者有心脏杂音。
肺栓塞的临床表现
肺栓塞的临床表现
肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血, 有人称 为肺梗死三联征。
呼吸困难发生率高达 , 多表现为劳力性呼吸困难。 临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和 持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难应该与劳 力性心绞痛鉴别。
胸痛发生率 ,多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所 致。少数患者表现为“心绞痛样痛”, 可能由于冠 状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。
概述
肺动脉栓塞( , ) 是欧美等发达国家最常见 的致死性急症, 也是各个年龄组主要的致死 原因。
在美国, 肺栓塞病死率排在第位, 仅次于恶 性肿瘤和心肌梗死, 每年至少有万患者死于 肺栓塞。英国年病死率 万。
概述
肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动 脉而引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征, 肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗 死( ) 。
分值
急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念
这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表, 临床医生要对患者按表逐项进行评分,
临床评分< ,则认为肺栓塞临床可能性小; 评分结果> , 则肺栓塞临床可能性大; 评分结果～ , 考虑肺栓塞临床可能性为中度, 有
可能是, 也可能不是, 需要临床医师进一步排查。 在英国, 临床上首先按照 评分, 对每一位可疑患
心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞, 大块肺栓塞和发绀提示病情严重。
胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围 较大, 肺容积缩小。
心包摩擦音和胸膜摩擦音, 或有胸腔积液、肺动 脉高压和右心衰竭体征。
重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。 颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。
为了不断提高急性肺栓塞的诊断率, 便于及 早治疗,降低病死率, 国际上对急性肺栓塞的 诊疗程序进行了完善和更新, 提出了新观念 和新思维。
现将英国 年急性肺栓塞规范化诊疗流程介 绍如下:
急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念
() 对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者, 都要考虑可能是急性肺栓塞,增强对急性肺栓塞的 诊断意识, 只有这样才能减少漏诊和误诊。
肺栓塞的临床表现
肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉 炎患者的下肢静脉, 因此, 下肢深静脉血栓 形成( , ) 对诊断肺栓塞有重要意义。
可表现为双下肢非对称性水肿, 小腿或整个 下肢肿胀, 疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬, 浅静脉 扩张, 皮肤色素沉着, 甚至溃烂。
但有部分患者检查无异常体征。
急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念
咯血发生率 , 血量不多, 鲜红色, 数日后变为暗红 色, 提示有肺梗死。
肺栓塞的临床表现
其他症状有咳嗽, 多表现为干咳,可伴哮鸣音; 惊恐, 由胸痛或低氧血症所致。
当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时, 可引起 一时性脑缺血, 表现为晕厥, 可为肺梗死的 首发症状。
应特别强调的是, 临床表现为典型肺梗死三 联征的患者不足 。
此外还可见气管移向患侧或较重侧,膈肌抬高。 当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时, 上腔静脉
影增宽, 肺动脉段凸出, 右肺下动脉增宽, 右心室 扩大。
线胸片、 肺动脉造影、通气血流灌注比 值显像
肺动脉造影( , ) 可对急性或慢性肺 血栓作初步鉴定。
在英国基本上应用 诊断肺栓塞, 对急性非 大面积肺栓塞可疑病例可列为首选, 并在 就诊 内完成。
者进行评分和排查, 此方法简便易行, 深受大家欢 迎。
对血浆二聚体()的再认识
血浆二聚体() 是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物, 凝血系统的激活导致凝血酶生成,凝血酶结合于纤 维蛋白原的中央结构域, 释放纤维蛋白肽 () 和 纤维蛋白肽 () , 生成纤维蛋白单体和多聚体。
在活化 Ⅲ因子的作用下, 生成交联的纤维蛋白。 纤溶酶降解交联纤维蛋白, 生成多种交联的纤维 蛋白降解产物( ) , 其中包括 和其他的片段 (图) 。
() 对于被怀疑急性肺栓塞的患者, 都要根据其病史、 症状和体征, 进行临床可能性评分() , 根据评分结 果再按照相应的流程进行诊疗。
() 急性肺栓塞临床可能性评分() 见表。
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急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念
表 肺栓塞临床可能性测评表() 肺栓塞临床可能性 深静脉血栓的临床症状和体征 不能以其他疾病解释 心率> 次 四周内有制动或外科手术史 既往深静脉血栓或肺栓塞病史 咯血 恶性肿瘤 注: 低度< ; 中度～ ; 高度>
对血浆二聚体()的再认识
的生成 是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物, 急性肺栓塞时血浆含量增加, 敏感性高, 但特异性不强, 应排除手术、外伤和急性 心肌梗死。
如 低于μ , 可排除急性肺栓塞诊断, 不 必作肺动脉造影。
对血浆二聚体()的再认识
在英国临床工作中, 医院生化室也测定血浆二聚 体, 作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急 诊, 很多的医院主要应用美国 来测定 () 、、 、 () 、 , 来判别患者的呼吸困难是 心源性,还是肺源性。