修武县新型农村合作医疗重症慢性病认定申请表 (1)
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修武县新型农村合作医疗重症慢性病认定申请表
基本情况
姓名
性别
年龄
照片
联系电话
医疗卡号
家庭住址
个人病史
所在医院及科室：
住院时间： 经治医师： 诊断： 住院号： 病案号：
疾病现状：
申请认定病种
1、 2、
申请就诊医院
村委会调查意见
乡村医生： 村委会负责人： （公章）
年 月 日
辖区卫生院合管办审查意见
医师： 合管办经办人： 院长： （公章）
年 月 日
县合管办审核意见
专家： 县合管办经办人： （公章）
年 月 日