急性肺栓塞诊治

溶栓治疗时间窗
溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发 后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最 大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。
溶栓药物及溶栓方案
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时
尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以44D0V0ITU溶/K栓g治/h疗维持12-24小时 快速溶给栓药药：物3：00尿万激IU酶静最点为常2小用时，一般首次剂量
肺栓塞诊断方法
• D-D二聚体 • 静脉加压超声 (CUS) • 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) • CT扫描: SDCT 和MDCT • 肺动脉造影（或CTPA） • 心脏超声
APE诊疗流程
临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量
分值
易发因素
既往有DVT或PE
1.5
近期有手术或制动
>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡
PE治疗：抗凝
初始抗凝治疗
急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发
栓塞事件。 长期抗凝治疗
急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性
及非致死性静脉血栓栓塞事件。
抗凝治疗
怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物
rt-PA ： 100m为6g0静4～0点010202U万小/kUg时/，d，30持m续in4内8～静7脉2推h，注必;维要持时剂持量续为5 或0.6m～g7/Kd。g静点15分钟（最大剂量50mg）
经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此 这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
肥胖
✓
怀孕/产前
✓
静脉曲张
✓
环境相关
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
✓
✓
易患因素
患者相关
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
中心静脉置管
化疗
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
✓
口服避孕药治疗
✓
中风发作
✓
怀孕/产后
既往下肢静脉血栓
✓
血栓形成倾向
✓
环境相关 ✓ ✓ ✓
✓
肺栓塞的自然病程
1.5
肿瘤
1
症状
咯血
1
体征
HR>100bpm
1.5
DVT临床症状
3
诊断其他疾病的可能性小于PE 3
临床可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
求因
• 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮 损伤和血液高凝状态的因素(Virehow三 要素)均为VTE的危险因素
• 包括遗传性和获得性2类。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基 础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺 小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相 鉴别。
抗凝治疗
肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0 －3.0）2天后再停用肝素。
最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠 使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健 康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而 对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以 后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期 服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。
仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者
PE治疗：一般处理
• 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、 心电图及血气的变化
• 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅， 避免用力
• 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 • 胸痛者予以止痛
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 呼吸支持 – 经鼻导管或面罩吸氧 – 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气 管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重 右心衰 – 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部 大出血
求其原因
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
否 超声心动图 右心负荷
是否具备立即进行CTPA检查 是
CTPA
不增加
增加
阳性
阴性
寻找其他病因
具备CTPA检查条件
且病情稳定
按肺栓塞治疗 寻找其他病因
缺乏其他检查
考虑溶栓或血栓切除
或病情不稳定
诊断策略1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉 管腔内形成凝血块（血栓）。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引 起肺组织出血或坏死。
评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）
低度或中度可能
高度可能
D－二聚体
CTPA
阴性 阳性
无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 CTPA 无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 治疗
不治疗
治疗
或进一步寻找其他原因
诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
PE治疗
• 一般处理 • 呼吸循环支持治疗 • 溶栓治疗 • 抗凝治疗 • 肺动脉血栓摘除术 • 经静脉导管破碎和抽吸血栓 • 静脉滤器
非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班
阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。
抗凝治疗
普通肝素应用指征
血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝 素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这 些高危患者）。
肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代 谢）。
高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。
对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需
监测。
抗凝治疗
常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首 剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继 之700～1 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝 素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间 （APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍 （通常是1.5倍～2.0倍）。
肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重
血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管 之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞 一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素
患者相关
化疗
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
✓
口服避孕药治疗
✓
中风发作
✓
怀孕/产后
既往下肢静脉血栓
✓
血栓形成倾向
✓
环境相关 ✓ ✓ ✓
✓
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素
患者相关
强易患因素（OR＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
急性肺栓塞诊治
2018肺血栓栓塞新指南
2018年指南
基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
（CTEPH）
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动 脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括 肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
• 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三 个月内复发
肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛
52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
三联征的发生率不足20%
体征 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
确诊 排除 70％ 68% 26％ 23% 26％ 10% 7％ 17% 11％ 9%
Baidu NhomakorabeaE治疗：溶栓
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌 证，溶栓治疗是一线治疗。
高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 循环支持 – 右心功能不全，心排血量降低 • 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用 和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； • 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如 间羟胺或肾上腺素 ； • 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量， 不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。
抗凝治疗时程
急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 个月。
如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓 栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。
如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压 力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形 成的诱发因素类型决定抗凝时程。
谢谢大家
急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
绝对禁忌证
任何时间出血性或不明原 因的脑卒中
6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、
头部损伤
近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血
相对禁忌证
6个月内短暂性脑缺血发 作
口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压
强易患因素（OR＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
肥胖
✓
怀孕/产前
✓
静脉曲张
✓
环境相关
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
✓
✓
易患因素
患者相关
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
中心静脉置管
• PE 50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深 静脉血栓形成后3－7天 ；10％患者死于PE症状出 现后1小时内。
• 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休 克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；
• 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例 是被治疗的
• 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞 性肺高压