鼻胆管

鼻胆管引流是在诊断性逆行胰胆管造影后，将一根导丝插入胆总管，然后将一根在顶端与侧壁有孔的引流管通过导丝置入胆道系统，引流管进入预定位置后，将内窥镜退出，最后拔出导丝。自鼻腔插入鼻胃管进入咽部后自口腔引出，将引流管插入鼻胃管后从鼻腔引出，拔除鼻胃管这样鼻胆管引流就放置成功。鼻胆管引流方法简单，引流胆汁可以维持几天甚至几个星期，使胆道急性感染得以控制，阻塞性黄疸逐渐消退。经鼻胆管还可以进行胆道造影、胆汁取样、培养以及胆道冲洗。但鼻胆管引流不能根治疾病。

经内镜鼻胆管引流术

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经内镜鼻胆管引流术（Endoscopic Nasobiliary Drainage,ENBD）是在诊断性逆行胆管造影（ERCP）技术的基础上建立起来的，是较为常用的内镜胆道引流方法。它采用一细长的塑料管在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，建立胆汁的体外引流途经。ENBD是简便有效的解除胆道梗阻的方法，通过引流达到减压、减黄、消炎的目的。ENBD是近年来随着内镜技术的发展出现的一种新的治疗手段，其操作简便、安全。

目录

1操作方法

2适应症

3禁忌症

4注意事项

1操作方法

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1. 器械准备:治疗型十二指肠镜(活检孔道直径在

2.8mm以上)，导引钢丝[0.89-0.97mm(0.035-0.038in)、长约4m]，各种规格的鼻胆管.所用器械均应严格灭菌。

2. 常规行ERCP诊断，了解病变性质及其部位，确定ENBD的必要性及其引流部位。

3. 经造影导管插入导丝，超选至所需引流的胆管。

4. 退出导管，留置导丝，再经导丝逐渐送入鼻胆管至引流部位。

5. 在透视下边插管边退出内镜，将鼻胆管从口中引出。

6. 将一根导管插入鼻中并从口中取出，借助这一导管的引导将鼻胆管引出鼻孔，妥为固定。2适应症

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1．急性化脓性梗阻性胆管炎；

2．ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染；

3．原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻；

4．肝胆管结石所致的胆管梗阻；

5．急性胆源性胰腺炎；

6．创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘；

7．临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查；

8．胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等3禁忌症

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1.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。

2.急性胃炎，急性胆道感染。

3.对碘过敏，某些不能用抗胆碱药物者。

4.心肺功能不全，频发心绞痛；食管或贲门狭窄，内窥镜不能通过者。

5.胆总管空肠吻合术后，无法将内窥镜送至吻合处。

6.有重度食管静脉曲张并有出血倾向者。

请教各位老师：胆总管

探查后若不放置Ｔ管，直接缝合胆总管，会出现什么情况？Ｔ管拔除后，形成的瘘管应该如何处理？谢谢

胆道探查术后放置T管的主要目的是胆道减压引流、预防术后胆漏、作为支撑预防胆管狭窄及术后经T管拔除后窦道处理胆道残余结石。胆管“T”形管引流术后何时拔管应决定“T”形管窦道形成的充分与否。肝胆外科病人多半存在营养不良，低蛋白血症，分解代谢时间较长，尤其是老年人、恶性肿瘤及糖尿病患者，术后2周拔管易致弥漫性胆汁腹膜炎。胆管引流术后，全身情况良好，术后3周以上是拔管的良好时机，但拔管前由每日间断夹管至全日夹管的过渡过程不应忽略;应有3-5日的观察，有无腹痛、腹胀、发热等反应，方可拨管。所以拔管前经“T”管的胆道造影，或复查B超是非常必要的。"T”管引流拔管导致胆道出血少见，可能系“T”管较粗压迫胆管，致胆管粘膜糜烂，溃疡，拔管后出血加重，经用止血药物，积极抗感染后痊愈。拔管后导致寒战、发热亦较少见，可能与带管时间较长、逆行胆道感染有关，拔管前预防性使用抗生素可有效防治。同时应注意拔管前有无发热、腹痛、大便颜色，以及黄疽是否完全消退。血象是否升高，肝功能有无异常，考虑与“T”形管引流有(直接)关系者，拔管时应慎重处置。

探查胆总管术后放置T管主要目的是胆道减压、预防术后胆漏、预防术后狭窄及术后经T管处理胆道残余结石等。

放置T管粗细取决于胆总管直径，胆管扩展者，多选用22～24号T管，两臂裁短，剪成斜面，

与长臂相对的短臂壁上剪成一孔，或将短臂之壁剪开，送入胆总管，胆管前壁严密缝合。且短臂向上的一端不能顶住左右肝管分叉部，否则将使一侧肝胆管胆汁引流受阻，对需作较长时间引流患者，甚至可致胆管粘膜发生溃疡、出血。短臂向下的一端亦不宜过长。22~24号引流管窦道，可通过直径小于6mm的纤维胆道镜，若有必要可经此窦道检查胆管系统，或取出残留的胆管结石。

T管一般于术后10天可行部分夹闭，若无症状，即可行T管造影，一般在术后14~18天拔除T管。T管造影宜用滴注法，不用手推法，显影剂在低压下缓缓进入，一部分排入十二指肠而分流，造影完毕即接上无菌袋引流，如此处理，造影导致胆管炎者极少发生。经T管口暂时性胆漏在拔管后3~5天闭合，若超过5天不闭合，预示胆管下端有梗阻存在，应重新复习X 线片，确定病变性质。

胆总管切开术取石后放置“T”管引流是1889 年Kehr 设计使用的并一直沿用至今。但外科工作者们在长期使用“T”形管中也发现存在种种弊端, 如“T”管脱出, 拔管困

难, 胆道感染, 水电解质失衡,“T”管压迫致胆瘘、肠瘘乃至并发急性十二指肠溃疡大出血, 以及拔管后出现胆瘘等。同时“T”管对组织的刺激常致胆管的变化。Karsten 等观察一组因胆管梗阻经内窥镜置管引流胆管标本, 发现胆管变化十分严重, 黏膜层内有大量炎细胞浸润, 并有糜烂形成。鉴于以上诸多并发症, 国内外学者开展了胆总管切开取石后胆总管一期缝合研究, 取得好的疗效。有研究也证实了不放置“T”形管行一期缝合的优点: 缩短了术后住院时间, 并能避免安置“T”形管所带来的拔管后出现胆瘘并发胆汁性腹膜炎等并发症。

但是, 有学者指出胆总管切开探查术后一期缝合并不是适合所有的胆总管切开探查的患者, 有如下情况应置T 管: (1)对于肝内胆管有结石特别是泥沙样结石者, 术中又无法判断结石能否取干净时, 我们认为以置“T”管引流为好, 这可防止术后残余结石再次阻塞胆总管, 同时通过“T”管还可进行必要的操作, 如用胆道造影可检查是否有残留结石, 胆道镜不但可检查胆管, 还可取出残留结石; (2) 如果胆总管直径为0. 8～1. 2 cm, 我们认为还是放置“T”管引流为好,“T”管可作为支架防止术后胆总管狭窄; (3)当胆总管探查导尿管无法通过oddi 氏扩约肌而采用金属探条反复探查胆总管下端, 会造成胆道黏膜损伤和乳头炎症与术后胆总管开口处狭窄, 这时必须采用“T”形管引流而不能一期缝合; (4) 有化脓性胆管炎更须“T”管引流, 因为胆道感染严重时, 仅仅靠术中胆道冲洗是不够的, 细菌和炎性物质滞留在胆道壁以及胆道树状结构的近段部分, 术后会不断沿胆管下行, 因此在化脓性胆管炎时“T”管引流有助保留胆道的通畅, 防止胆道再次阻塞; (5) 胆道狭窄、胆道损伤、胆道出血和胆道肿瘤均不能行胆总管一期缝合, 应置“T”管引流。所以, 胆总管切开探查术后一期缝合是具有一定适应证的, 置“T”管与否应根据临床需要, 不能一概而论。

一期缝合的适应证为: (1) 术前影像学检查提示结石仅分布在胆总管、肝总管, 且数量较少;

(2) 胆总管直径超过 1. 2 cm; (3)术中确定胆总管和肝总管结石已取净者; (4) 胆总管下端通畅无狭窄; (5)胆总管黏膜炎症水肿不严重者。但无论任何情况,术中W inslow 孔放置腹腔引流管是必要的, 一般放置3～ 4 d, 待患者进食后无胆汁自腹腔引流管流出, 且患者又