心衰小讲课
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你的样子
永远不要认为我们可以逃避!
楔子
永远不要认为我们可以逃避， 我们的每一步都决定着最后的结局， 我们的脚步正在走向我们自己选定的终点。 Do not ever think about that we can escape , our every each step determine the final outcome, our foot steps are moving towards the end of own chosen target.
管+控
细心、耐心、用心
心内科医生必须牢记的
非心内科医生眼中的
容量负荷的评估
症状：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心慌、 心悸、尿量减少、腹胀。。。
查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标）、颈 静脉怒张（最可靠的容量超载体征）、肺部啰音、双下肢或全身 水肿、腹水、胸水。。。
—米兰·昆德拉
命题
心衰！！！ 心衰的容量管理！
心衰状态下的容量状态！！！
容量的概念！
各种心衰状态下的容量状态！！！
各种心衰状态下的容量状态的管理！！！
各种心衰状态下不同时期的不同容量状态的管理！！！
心衰
非心内科医生眼中的
心内科医生眼中。。。
50% 5年死亡的风险仍高达
以上，与恶性肿瘤水平相当！
心内科医生须知道的
HF-rEF、HF-mrEF、HF-pEF
急性（新发）心衰、慢性心衰（稳定性心衰、失代偿性心衰）
心衰的阶段（A、B、C、D）
慢性心衰、急性心衰临床评估！！！
各种学也学不完但非常有用的流程（往往是只拍不看）！！！
时间有限、自行恶补
心衰患者的容量管理
三大法宝：推！
武林秘籍：
再推！！
使劲推（救命呀，快请心内科会诊！！！）
细心、耐心、用心（重复是记忆的最好方式）
利尿剂抵抗的原因
原因
举例
诊断错误
静脉或淋巴性水肿
水钠摄入过多
！ 利尿药达到肾小管太少
未按医嘱服药
剂量不够
吸收减少 肾血流量降低
心衰 心衰、肝腹水、老年人
肾蛋白尿
肾病综合症
办法总比困难多
1、避免应用非甾体醇抗炎药（NSAID），因此类药可通过影响前列腺素的合成而引起肾滤过率的下降（消 炎痛和阿司匹林等）。
2、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿，影响药物的吸收，导致疗效的降低，可以用静脉用药以增加 疗效。
3、 联合利尿剂治疗(联合应用袢利尿剂＋噻嗪类利尿剂，如速尿＋Metolaone；（速尿＋双克，应注意电解 质紊乱的发生）
4 、 联合利尿剂和增加肾血流治疗： 利尿和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（<2或2－5ug/kg/min）
治疗心衰药物治疗中是唯一能控制体液潴留的药物！
用量不足 液体潴留，降低 ACEⅠ反应； 增加使用β-受体阻 滞剂的危险
不恰当的大剂量 血容量不足 低血压 肾功能不全
短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状
中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力
远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发 病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为 利尿剂只是症状改善药物
管理过程中的注意事项：
1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人20-30gtt/min，而严重心衰病 人：成人≤20gtt/min，婴幼儿≤10gtt/min。 2.密切监测尿量、体重、血K等电解质。 3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血 症。 4.称体重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。 5.难治性心衰患者严格控制液体入量：24小时总入量宜控制在<1500ml，尿量>1500ml。 24小时补液 量宜控制在<800ml，尿量>补液量+800ml。每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定， 间质性肺水肿应负500－1000ml，肺泡性肺水肿应负1000－1500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺）时 24小时负平衡1500－2000ml也不为过。 6.利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5kg/d，则可能 要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而 分别加以处理。7.利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水 肿消失）。
辅助检查：胸片（是胸片没错！）、心脏彩超、BNP升高。。。
心内科医生须知道的
心内科医生管理心衰的法宝：
三要素：护士、患者、家属 三法器：
三限制：限盐、限水、限体重
容量管理的核武器：利尿剂
作用：
– 增加尿钠排泄、减 轻液体潴留
– 降低颈静脉压、肺 淤血、腹水、外周水肿 和体重
– 改善心功能、症状 和运动耐量
舒张性心功能不全
小插曲
急性心衰的评估
小插曲
会
精
强
谢谢
永远不要认为我们可以逃避!
楔子
永远不要认为我们可以逃避， 我们的每一步都决定着最后的结局， 我们的脚步正在走向我们自己选定的终点。 Do not ever think about that we can escape , our every each step determine the final outcome, our foot steps are moving towards the end of own chosen target.
管+控
细心、耐心、用心
心内科医生必须牢记的
非心内科医生眼中的
容量负荷的评估
症状：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心慌、 心悸、尿量减少、腹胀。。。
查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标）、颈 静脉怒张（最可靠的容量超载体征）、肺部啰音、双下肢或全身 水肿、腹水、胸水。。。
—米兰·昆德拉
命题
心衰！！！ 心衰的容量管理！
心衰状态下的容量状态！！！
容量的概念！
各种心衰状态下的容量状态！！！
各种心衰状态下的容量状态的管理！！！
各种心衰状态下不同时期的不同容量状态的管理！！！
心衰
非心内科医生眼中的
心内科医生眼中。。。
50% 5年死亡的风险仍高达
以上，与恶性肿瘤水平相当！
心内科医生须知道的
HF-rEF、HF-mrEF、HF-pEF
急性（新发）心衰、慢性心衰（稳定性心衰、失代偿性心衰）
心衰的阶段（A、B、C、D）
慢性心衰、急性心衰临床评估！！！
各种学也学不完但非常有用的流程（往往是只拍不看）！！！
时间有限、自行恶补
心衰患者的容量管理
三大法宝：推！
武林秘籍：
再推！！
使劲推（救命呀，快请心内科会诊！！！）
细心、耐心、用心（重复是记忆的最好方式）
利尿剂抵抗的原因
原因
举例
诊断错误
静脉或淋巴性水肿
水钠摄入过多
！ 利尿药达到肾小管太少
未按医嘱服药
剂量不够
吸收减少 肾血流量降低
心衰 心衰、肝腹水、老年人
肾蛋白尿
肾病综合症
办法总比困难多
1、避免应用非甾体醇抗炎药（NSAID），因此类药可通过影响前列腺素的合成而引起肾滤过率的下降（消 炎痛和阿司匹林等）。
2、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿，影响药物的吸收，导致疗效的降低，可以用静脉用药以增加 疗效。
3、 联合利尿剂治疗(联合应用袢利尿剂＋噻嗪类利尿剂，如速尿＋Metolaone；（速尿＋双克，应注意电解 质紊乱的发生）
4 、 联合利尿剂和增加肾血流治疗： 利尿和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（<2或2－5ug/kg/min）
治疗心衰药物治疗中是唯一能控制体液潴留的药物！
用量不足 液体潴留，降低 ACEⅠ反应； 增加使用β-受体阻 滞剂的危险
不恰当的大剂量 血容量不足 低血压 肾功能不全
短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状
中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力
远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发 病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为 利尿剂只是症状改善药物
管理过程中的注意事项：
1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人20-30gtt/min，而严重心衰病 人：成人≤20gtt/min，婴幼儿≤10gtt/min。 2.密切监测尿量、体重、血K等电解质。 3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血 症。 4.称体重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。 5.难治性心衰患者严格控制液体入量：24小时总入量宜控制在<1500ml，尿量>1500ml。 24小时补液 量宜控制在<800ml，尿量>补液量+800ml。每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定， 间质性肺水肿应负500－1000ml，肺泡性肺水肿应负1000－1500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺）时 24小时负平衡1500－2000ml也不为过。 6.利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5kg/d，则可能 要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而 分别加以处理。7.利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水 肿消失）。
辅助检查：胸片（是胸片没错！）、心脏彩超、BNP升高。。。
心内科医生须知道的
心内科医生管理心衰的法宝：
三要素：护士、患者、家属 三法器：
三限制：限盐、限水、限体重
容量管理的核武器：利尿剂
作用：
– 增加尿钠排泄、减 轻液体潴留
– 降低颈静脉压、肺 淤血、腹水、外周水肿 和体重
– 改善心功能、症状 和运动耐量
舒张性心功能不全
小插曲
急性心衰的评估
小插曲
会
精
强
谢谢