血液透析患者评估表
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【疾病营养】血液透析患者的营养支持治疗
【疾病营养】血液透析患者的营养支持治疗 中国临床营养（lcyycc）作者简介 叶婷： 华中科技大学同济医学院附属同济医院临床营养科 博士，主治医生，国家一级营养师全国首届临床营养师培训班学员。 毕业于华中科技大学同济医学院肾内专业。2004年起于同济医院肾内科工作，历任住院医生、主治医生。熟悉各种常见及疑难肾脏疾病诊治以及各种血液净化治疗。曾到美国西南医学中心肾脏病理系做访问学者。2013年进入临床营养科，擅长肾脏疾病的营养管理与治疗，体重管理及各种慢性疾病的营养治疗以及危重症的营养支持干预。主持国家自然科学基金青年基金一项。血液透析患者的营养支持治疗 导读：血液透析治疗是终末期肾脏病替代治疗的有效方式之一，营养支持治疗对于保障血透患者的的生活质量及其预后有着重要意义。血透患者的营养治疗往往存在两个不同极端的错误。 一方面，多见于那些年轻的开始透析的患者，随着透析的进行，体内毒素被清除，消化道症状及食欲明显改善，饮食不加节制又缺乏专业指导。虽然血液透析治疗是模拟肾脏的生理功能清除体内毒素，但常规血液透析治疗一般一周2-3次，
无法像正常肾脏那样24小时持续工作。因此不适当的饮食 往往容易出现高钾、高磷、高尿酸血症、酸中毒、水及尿毒症毒素潴留等，从而导致心血管并发症、残肾功能丢失甚至威胁生命。另一方面，对于多数透析患者，尤其是老年患者，普遍存在蛋白质-能量营养不良（PEM）。 其原因主要包括：因为尿毒症症状、食欲改变、社会经济心理等原因引起营养物质摄入降低；疾病及透析所导致的高分解代谢；透析所引起的营养物质丢失。PEM往往加快患者残肾功能的丢失、降低生活质量、增加医疗费用以及死亡率。因此，应该重视透析患者营养问题，合理营养从而改善和维持残余肾脏功能，保持患者正常的营养状态，提高患者透析耐受性，降低医疗成本。 首先血透患者应该在专业人员的帮助下进行营养状况分析，包括膳食调查、人体测量以及生化指标的分析。综合其现有治疗方案及其家庭社会活动情况，分析患者营养状况及营养不良发生原因。从而优化透析方案改善消化道症状，合理用药避免药物所导致的食欲障碍，给予合理的个体化营养支持治疗方案。 01 血液透析患者总能量需要量在各指南有所不同。 根据我们的实际工作经验，一般患者30Kcal/kg/d，对于老 年人和体力活动明显减少的患者25Kcal/kg/d可能比较适宜。如果患者体重超过或低于标准体重20%，可适当减少或增加
血液透析充分性指南解读(20201101081714)
血液透析充分性指南解读 在过去的几十年里，透析依赖患者群体生存率已经明显提高，现在突出的问题是并发症。伴有严重合并症、透析治疗较晚、透析不充分、总体机能降低的老 年患者透析后一年生存率仅为25%，而那些不伴有其他严重疾病、透析较充分、继续参加社会活动的透析患者一年生存率达到100%，五年生存率仍高达80%。年龄对预后的影响已经远远低于并发症。充分的血液透析越来越受到重视。 透析充分性含义：①充分透析应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症，帮助患者保持生活和工作能力；②透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，而且不能仅仅以溶质清除率为标志；③最佳透析应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗；④透析方案应个体化，并规律监测和评估。评估透析充分性应包括①患者身心健康状况；②患者营养状态；③小分子清除率（尿素动力学模型）；④超滤充分性；血压控制；⑥蛋白分解率（PCR）;⑦贫血、酸中毒和骨病控制。 美国肾脏医师协会（RPA1993年的“血液透析充分性的临床指南”提供了测 定血液透析充分性的可行方法，并且规定了对于几乎无残余肾功能、每周透析 3 次的成年（大于18岁）走透患者的最低血液透析剂量。RPA特别建议：采用单室、可变容积尿素动力学模型（Kt/V），每月测定血液透析充分性，从而使ESR的血液透析患者获得最大益处。建议的Kt/V应至少为1.2（尿素减少比率（URR > 65%）。当Kt/V低于此水平时，应采取纠正措施。美国血液透析充分性工作组发现RPA “血液透析充分性的临床指南” 中所涉及的内容是有限的，因此在以下方面进行了补充：①理想的血液透析剂量；②儿科患者的血液透析充分性；③确定透析剂量时血样的采取；④透析器复用；⑤患者舒适度和依从性。 1997年，NKF-K/DOQ血液透析充分性工作组发表了血液透析充分性的循证医学临床指南。简而言之，该指南建议：①应用单室可变容积模型来计算透析过程中的尿素分布和清除，至少每月1次；②对于成人和儿童应使用正规尿素模型来对1次透析过程中尿素清除进行定量；③ Kt/V的处方应》1.3，以保证实际的Kt/V > 1.2 ;④在每次使用透析器之前应常规测定其基础的总血室容积 （TCV ；
KDOQI临床实践指南 血液透析充分性(更新版)2015
KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR HEMODIALYSIS ADEQUACY:2015UPDATE Abstract The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(KDOQI)has provided evidence-based guidelines for all stages of chronic kidney disease(CKD)and related complications since1997. The2015update of the KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy is intended to assist practitioners caring for patients in preparation for and during hemodialysis.The literature reviewed for this update includes clinical trials and observational studies published between2000and March2014.New topics include high-frequency hemodialysis and risks;prescription?exibility in initiation timing,frequency,duration, and ultra?ltration rate;and more emphasis on volume and blood pressure control.Appraisal of the quality of the evidence and the strength of recommendations followed the Grading of Recommendation Assessment,Devel-opment,and Evaluation(GRADE)approach.Limitations of the evidence are discussed and speci?c suggestions are provided for future research. Keywords:Hemodialysis;Clinical Practice Guideline;hemodialysis prescription;hemodialysis frequency; initiation;adequacy;treatment time;hemo?ltration;urea modeling;evidence-based recommendation;KDOQI. 884Am J Kidney Dis.2015;66(5):884-930
透析充分指标(特选参考)
维持性血液透析患者充分性 患者在较高蛋白质摄入的前提下,于较短的时间内有效地清除患者体内的尿毒症毒素和足够的水分(达到干体重),充分纠正酸碱和电解质失衡状态,应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症帮助患者保持生活和工作能力。达到身心健康和回归社会的程度。 血液透析充分性含义 1、透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，不能仅仅以溶质清除率为标志。 2、最佳治疗应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗。 3、透析方案应该个体化，并规律监测和评估。 评估血液透析充分性包括 1、溶质清除 小分子清除率(尿素动力学模型)。蛋白分解率(PCR) 中分子和大分子物质清除率 2、残余肾功能 3、干体重的评估
4、透析患者常见的并发症合并症控制 ·患者身心健康状况。 ·患者营养状态。 ·血压控制。 。贫血、酸中毒和骨病控制。 血液透析充分性的测定 一、溶质清除 ㈠小分子溶质清除的评估 1、透前血尿素和肌酐：透前血尿素和肌酐水平较低可能反应透析充分，但更可能与患者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有关，而增加透析剂量，患者的营养状况和一般情况改善同样可增加透前血尿素和肌酐水平，所以临床意义不大。 2、尿素清除率：已被公认为小分子溶质清除率的标志，可通过以下方法测定： ⑴尿素动力学模型(UKM) 用来描述和衡量尿素清除与生成、同时又兼顾尿素在体内的分布，从而综合反映透析患者溶质清除和营养状况。正
规的UKM在计算尿素清除率的方法中最准确和全面，但操作较复杂，临床较少应用。 ⑵尿素下降率(URR)：URR=100 ×(1-Ct/C0）其中Ct 是透析后B UN，C0 是透析前BUN。优点为评估小分子溶质清除的三个方法中，URR是最简单易行的；且URR与血透患者的死亡率有统计学上的相关性。缺点为URR未考虑超滤对最终实际透析剂量的影响；它不能比较由计算得出的V与经人体测量得出的V的差别，而导致实际透析剂量出现错误的可能性增加。所以URR 的相对不准确性和提供信息的不全面性使其不能作为血透患者实际透析剂量测定的单独方法。 ⑶通过透析中尿素的减少计算Kt/V值 尿素清除分数：KT/V K ：透析器的尿素清除率(每个透析器体外测量所得） T ：每次透析时间 V ：尿素分布容积（从体重、身高/体表面积计算得出） ①K t/V 自然对数公式K t/V=-Ln(R-0.008 ×t)+(4-3.5 ×R) ×UF/W 其中Ln是自然对数；R是(透析后BUN)÷(透析前BUN)；t 是1 次透析的时间，用小时表示；UF 是超滤量，用升表示；W是患者透析后
血液透析充分性标准及其测定
血液透析充分性标准及其测定 一、血液透析充分性标准 血液透析充分性不仅强调单次透析的效果，还包括病人整体健康和生活质量，须综合评估下列10项指标: 1、病人自我感觉良好。 2、病人透析后体重达到干体重。 3、血压得到良好控制，透析前血压控制在140/90mmHg左右。 4、水潴留小于体重3%，没有显著的液体超负荷的体征。 5、酸中毒、高血钾或高磷血症轻微。 6、血清白蛋白>35g/L。 7、血色素维持在100g/L左右。 8、肾性骨病轻微。 9、周围神经传导速度和脑电图正常。 10、Kt/V达l.2~1.3，URR达65~70%，标准化蛋白氮出现率(nPNA)达 1.0g/kg·d。 二、血液透析充分性评估方法 1、临床评价 病人每次接受血液透析治疗前，医生应询间病人症状、了解饮食情况、测量血压及称量病人体重，并根据临床需要进行适当处理。 2、通过测定尿素氮评估血液透析充分性 URR计算公式为URR=l00*(l-Ct/Co)，公式中Co为透析前尿素浓度，Ct为透析后尿素浓度。 Kt/V计算公式为Kt/V=-ln(R-0.008*t)+(4-3.5*R)*UF/W，公式中ln为自然对数，R为透析后BUN/透析前BUN值，t为透析治疗时间(h)，UF为超滤量(L)，W为透析后体重(kg)。 为了准确地测定血液透析充分性指标，采集血标本方法必须正确。应在同一次血液透析前后采集血标本，实验室也应在同一批检测BUN浓度。透析前血标本应在进针后立即从接管采集，针不要预冲，如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出l0ml血液，再收集血标本，以免生理盐水和肝素影响。透析结束时，将
超滤率设置为零，血流量先减至50～100ml/min，然后停泵10秒钟后，再从动脉端管路采血3ml，以免过高估计透析的充分性。
中国血液透析充分性临床实践指南
中国血液透析充分性临床实践指南 我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息登记数据，截至2014 年底我国在透血液透析者近34 万。但根据全国性流行病学调查数据，我国慢性肾脏病（CKD ）患者1.2 亿，其中3 期以上CKD 患者1900 余万，糖尿病患者1. 1 亿，高血压患者2.5 亿。 因此，随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数据将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。 自2010 年颁布《血液净化标准操作规程（2010 版）》以来，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心开展了全国范围的血液透析医疗质量控制工作，结果显示我国血液透析的整体治疗水平有待提高。特别是血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升。 因此，以循证医学结果为依据，参考相关国际指南，在对《血液净化标准作规程（2010 版）》中透析充分性部分加以细化的基础上，提出了中国血液透析充分性临床实践指南。旨在立足现实可行并指导临床实践的原则，给予临床一线工作者更有针对性的指导意见，促进我国血液透析充分性的提高。 血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的
社会活动能力。虽然每次血液透析充分性的好坏能够影响患者生活质量及长期生存率，部分客观数据或指标可以反映长期透析质量水平，并预测患者未来不良预后。 但既往血液透析充分性评价更多关注单次透析的过程，如血清肌酐、尿素氮水平超滤脱水，而影响患者生活质量与长期生存率的主要并发症控制关注不足。为此，本指南加人了血液透析患者的医疗质量指标及标准的参数，希望更好地推动血液透析长期医疗质量的提升。 鉴于我国幅员辽阔，各地区医保等基础条件不一，而血液透析医疗质量受到多方面的影响。因此，临床医生在参照本指南时应结合本地区的实际情况。随着血液透析技术的发展和我国医疗保障制度的完善，本指南也将不断进行完善与更新，以更好地为血液透析医护人员提供指导，更好地服务血液透析患者。单次血液透析充分性评价指标与标准推荐单次血液透析的尿素清除率：单室尿素清除率（spKt/V ）≥ 1.2；尿素下降率（URR）≥ 65%；尿素清除率监测频率：推荐每3 个月1 次，建议每月1 次 一）血液透析充分性的指标及其计算与血液样本采集 1.血液透析充分性指标：尿素清除率：代表小分子溶质清除水平，常用指标为spKt/V 或URR ；β2- 微球蛋白（β2-MG）清除率：代表中分子毒素清除水平。 2.spKt/V 的测定方法：采集透前、透后患者血液样本，获得尿素氮数据，然后根据治疗时间、尿素分布容积以及超滤量来计算Kt/V 的方法，常用为Daugirdas 单室模型公式：Kt/V =-In （R- 0.008t ）+（4- 3.5R ）x?BW/BW ，R 为透后尿素氮/ 透前尿素氮，t 为治疗时间，?BW 为超滤量，BW 为透后体重。为了更加精确地评估尿素清除率，考虑到血液透析治疗后中心池尿素水平的反跳，也可以采用平衡后Kt/V（eKt/V ）方法进行评估，但最为常用仍为spKt/V