造血干细胞移植后肺部并发症

HSCT后肺部感染的微生物谱及大致时限
第1个月：细菌 （胃肠及口腔 黏膜的革兰阴 性菌）、真菌、 单纯疱疹病毒
100d内： 巨细胞病毒
100d后： 水痘-带状疱疹 病毒、细菌 （肺炎链球菌 和其他革兰阳 性菌）
HSCT后肺部感染的微生物谱及大致时限
第一个月
100d以内
细菌（胃肠及口 腔黏膜的革兰阴 性菌）、真菌、 单纯疱疹病毒
真菌性肺部感染
症状：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血 影像学：胸片:结节、空洞、实变、空气半月征
CT：晕轮征 • 肺活检、支气管肺泡灌洗术、支气管镜检、GM实验 治疗：唑类、两性霉素B、卡泊芬净
肺孢子菌肺炎
平均发病时间：9周 症状：胸腔积液、气胸 检查：双侧间质、肺泡浸润、孤立性结节、肺泡实变 治疗：复方磺胺甲恶唑、戊烷脒、卡泊芬净
是造血干细胞移植后中性粒细胞 恢复期发生的一 种临床综合征
发生在移植后11 d(4-25 d)
发生率7％-11％
ES临床表现
主要表现为非感染性发热、多形性皮疹、肺 实质浸润、 毛细血管渗漏综合征(CLS )， 严重者可以 出现多 器官 功 能衰竭
胸部高分辨率CT (HRCT)无特异性， 表现为小叶间隔增 厚， 双肺毛玻璃样浑浊 、 肺门及支气管周 围的实变和 胸腔积液 。
水痘-带状疱疹病毒
症状：皮肤典型疱疹后 出现肺部症状。很快进展为呼吸 衰竭。
影像学：双肺播散的、边界不清的结节影 治疗：阿昔洛韦、膦甲酸钠
RSV（呼吸道合胞病毒）
症状：上呼吸道感染
治疗：利巴韦林、免疫治疗（帕丽珠单抗）
PIV（流感与副流感病毒）
症状：发热、咳嗽、鼻溢液、头痛、肌痛
为移植后发病率1％的罕见肺部非感染并发症
多发生在HSCT后1-5月
PTLD临床表现
主要侵犯淋巴结、肝脏、脾脏，肺部浸润约占22% 肺部PTLD临床可表现为发热和进行性的呼吸困难，伴有
造血干细胞移植后肺部感染
西安市中心医院
A
HSCT后发生肺部感染的危险因素
目录
B
HSCT后发生肺部感染的大致时限
C
HSCT后发生肺部感染的主要病原 体
造血干细胞移植后肺部感染的危险因素
免疫抑制剂 GVHD 其他部位感染 HLA不相合 男性 清髓性预处理 移植后的非感染性肺部并发症
异基因移植较自体移植多见
BOOP临床表现
临床表现为急性或亚急性发热、干咳和呼吸困难；查体 可闻及哕音和吸气相爆裂音
肺功能表现为轻至中度限制性通气障碍及弥散功能障碍
影像学常见有弥漫性斑块状影、 毛玻璃影及结节影， 纤维支气管镜和肺活检对其诊断有重要价值，支气管肺 泡灌洗液中淋巴细胞增多
排除其他可致 阻塞性肺部疾病的原因如感染、COPD等 排 除GVHD引起的肺部其他并发症
BOS治疗
免疫抑制剂，包括大剂量一糖皮质激素、环孢素、 硫唑嘌 呤、ATG等
阿奇霉素
体外光分离血浆法可用于治疗难治性闭塞性细支气管 炎 综合征患者
酪氨酸激酶抑制剂、抗CD20单克隆抗体、吸入性环 孢素、抗肿瘤坏死因子、 硼替佐米
BOOP治疗
肾上腺皮质激素治 疗为一主 ，维持3-6个月，治愈率可达 65％以上
死亡率约19％，主要发生于病情严重、激素治疗较晚者
输血相关性急性肺损伤（TransfusionRelated Acute Lung Injury，TRALI)
输注血液制品过程中发生的严重不良反应
发生率较低
肺移植
闭塞性支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia， BOOP)
是干细胞移植后的炎症反应过程
发病率：0.9％-10.3％
多发生于移植后的108 d(5-2800 d)， 发病时间稍早于 闭塞性细支气管炎，两者都与GVHD有关
以劳力性呼吸困难和疲乏为主要表现
是移植后少见的并发症，发生率为0.1—0.2/百万
多发生在HSCT后2-6月
PVOD临床表现
胸部高分辨率CT可有效识别肺静脉闭塞性疾病，表现 为肺动脉扩张、右心室扩大、肺间质性水肿、小叶中心 性分布的弥漫性毛玻璃样浑浊、纵膈淋巴结肿大和小叶 间隔增厚
在异基因移植患者中，还需要排除急性GVHD
ES治疗
一般为自限性，症状较轻者可予以对症支持治疗；
较重者需停用重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)， 给 予糖皮质激素治疗有效；
该病总体预后良好， 但是需机械通气，继发感染的患者 死亡率高。
弥漫性肺泡出血(difuse alveolar hemorrhage，DAH )
临床表现
发热 、 白细胞增多和胸部X 射片肺实质浸润 胸部高分辨率CT可见双肺对称的毛玻璃样浑浊影和实变 可进展为不可逆的局部肺纤维化，也可同时产生
治疗
目前尚无特异性的治疗手一段，多采用激素及对症支持。
肺静脉闭塞性疾病 (pulmonary venoocclusive disease，PVOD )
肺活检确定肺损伤是诊断的唯一标准
PVOD治疗
目前没有有效的治疗方法一，预后差，疾病1年死亡率高 达70％
扩血管药物显著增加肺毛细血管静水压、化学物质沉积 及肺水肿，故使用时需高度警惕
移植后淋巴细胞增生性疾病 (posttransplant lymphoproliferative disease ， PTLD
巨细胞病毒
100d以后
水痘-带状疱疹 病毒、细菌（肺 炎链球菌和其他 革兰阳性菌）
HSCT后发生肺部感染的主要病原体
细菌性 真菌性 肺孢子菌性 病毒性 结核与非结核分枝杆菌 肺部弓形虫
细菌性肺部感染
症状：发热 影像学：高分辨CT：气腔实变、小结节、毛玻璃样变、
支气管壁增厚、大结节 检验:血液、体液、分泌物的病原学检查 治疗：首选碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦
PE治疗
以合理补液和利尿为主 症状较重者可进行机械通气
放射性肺炎(radiation pneumonitis)及放射 性肺纤维化(radiation fibrosis)
接受全身照射预处理的移植患者约7％发生有症状的放 射性肺炎， 而大部分的患者虽有胸部影像学的改变但无 明显临床症状
发生在放疗结束后6周到6个月
通常发生在输注的6小时内
TRALI临床表现
临床表现为严重的急性呼吸困难、低氧血症PaO2/FiO2 （氧合指数）＜300mmHg、低血压、发热、寒颤、白 细胞减少和双侧非心源性肺水肿
影像学表现无特异性
TRALI治疗
主要是给氧等对症支持，一必要时可行机械通气 激素和他汀累药物可能有效
治疗：利巴韦林、免疫球蛋白、糖皮质激素
HMPV（人类偏肺病毒）
症状：流感样上呼吸道感染
影像学：双侧弥漫性肺泡和间质性浸润、肺气肿
治疗：利巴韦林、免疫球蛋白
ADV（腺病毒）
症状：肺炎、出血性膀胱炎、结肠炎
治疗：抗病毒（西多福韦）、免疫调节
结核分枝杆菌感染
症状：不典型 影像学：实变、结节、树芽征、磨玻璃样改变 治疗：抗结核治疗
IPS诊断标准
弥漫性肺泡损伤
排除下呼吸道感染
排除心功能不全、 急性肾功损害、 医源性液体负荷过 重所致肺功能损害
IPS治疗
糖皮质激素抑制炎症反应一，激素剂量与患者死亡率的改 善无明显关系
恰当的机械通气辅助呼吸功能 广谱抗生素预防继发性感染 依那西普
闭塞性细支气管炎综合征 (bronchiolitis obliterans syndrome，BOS)
排除感染
DAH治疗
没有前瞻性实验指导治疗一 发病机理可能为炎症反应，故糖皮质激素治疗有效，可
改善死亡率（91%vs67%） 氨基己酸可改善预后 输血新鲜冰冻血浆和血浆置换，疗效不确切 重组ⅦA、抗纤溶蛋白溶解物，疗效不确切
特发性肺炎综合征(idiopathic pneumonia syndrome，IPS )
病毒性肺部感染
巨细胞病毒 水痘-带状疱疹病毒 社区获得性病毒 呼吸道合胞病毒（RSV） 流感与副流感病毒（PIV） 人类偏肺病毒（HMPV） 腺病毒 其他：鼻病毒、冠状病毒
巨细胞病毒
症状：干咳、发热、低氧血症、呼吸衰竭 检查：胸片：间质性病变、实变、结节影 检验：CMV DNA、CMV mRNA 治疗：更昔洛韦、膦甲酸钠、CMV免疫球蛋白
弥漫性肺泡出血
肺静脉闭塞性疾病
特发性肺炎综合征
移植后淋巴细胞增生性疾病
闭塞性细支气管炎综合征 肺血管内细胞溶解性栓子形成
闭塞性支气管炎伴机化性肺炎急性嗜酸性肺炎
输血相关急性肺损伤
肺泡蛋白沉积症
肺水肿
空气渗漏综合征
植入综合征(engraftment syndrome，ES )
肺水肿(pulmonary edema， PE)
是移植后早期较常见的一种并发症
常发生在造血干细胞移植后2至3周
PE临床表现
临床表现为突发的呼吸困难、 低氧血症及体重明显增 加， 双肺可闻及广泛湿啰音
胸片可见Kerley A和B线，严重者可见两肺蝶形片状模 糊阴影； 胸部高分辨率CT可见小叶间隔增高，肺血管 扩张，支气管壁增厚、毛玻璃样浑浊， 心脏增大和胸腔 积液等
ES诊断标准
需要3个主要标准或2个主要标准加1个或多个次要标准。 主要标准： 无确切感染依据的发热，体温≥38.3℃ 排除药物因素导致的全身或局部皮肤红斑、皮疹，而皮
疹总面积≥25%的全身体表面积 非心源性的肺水肿，以低氧血症和弥漫性肺部浸润为主
要表现
次标准： 肝功能不全 肾功能不全 体重增加≥2.5%的基础体重 一过性的颅脑损伤，而不能用其他原因解释
是造血干细胞移植后肺部特发性综合征，必须有肺泡弥 漫性损伤的证据同时排除感染、 心功能不全、 肾功能 损害、 液体负荷过重导致的肺损伤 。
中位时间：移植后6-7周（14-90天）
死亡率：60-80%
IPS临床表现
临床症状和影像学表现无特异性，患者总表现为快速进 行性加重的呼吸道症状并伴随咳嗽、发热，影像学表现 为非特异性的肺叶、多肺叶或弥漫性的网状影
非结核分枝杆菌感染
症状：不典型 治疗：利福布丁、环丙沙星、氧氟沙星、克拉霉素、头
孢西丁、头孢美唑、亚胺培南
肺部弓形虫感染
症状：中枢神经系统 治疗：复方磺胺甲恶唑/阿托伐醌、克林霉素、乙胺嘧啶
造血干细胞移植后非感染性肺部并发症
造血干细胞移植后非感染性肺部并发症
植入综合征
放射性肺炎及放射性肺纤维化
DAH是HSCT后早期总体发病率为5%，但危险程度高， 基本治疗下死亡率高达74%-100%
DAH临床表现
主要表现为咳嗽 、进行性的呼吸困难、低氧血症、伴或 不伴发热，多发展为严重的呼吸衰竭。
DAH诊断标准
胸部影像学示弥漫性的多肺叶浸润，肺炎的症状、体征
≥3个不同支气管亚段 的支气管肺泡灌洗液 (bronchoalveoIar lavagefluid ，BALF)为逐渐增多的 血性液体或支气管肺泡灌洗液中含铁血黄素巨噬细胞 ≥20％， 或肺活检至少30％的肺泡表面可见到血液成分
BOS诊断标准
金标准：肺活检，在临床上难以实现
临床诊断标准：
合并慢性GVHD 肺功能FEV1/FVC < 0.7且FEV1< 75 ％预计值、 RV >
120％的预计值或病理学依据证实为阻塞性支气管炎 胸部高分辨率CT 示呼气相空气潴留征 、 支气管扩张、
支气管壁增厚 、双肺过度充气。
又称限制性细支气管炎，是移植后期最常见的一种不可 逆的气流受阻的肺部非感染性并发症，以干咳、气促、 呼吸衰竭为主要临床表现，20-30%患者可无症状，发 病率为2％-48％，多发生在移植后的6-12个月，可发生 在移植后3月，也可在移植后10年。
BOS临床表现
临床表现和体征多表现为非特异性，多数患者为逐渐进 展的呼吸困难、干咳、喘息，可合并有鼻窦炎，发热少 见，也可表现为特发性胸部漏气综合征， 如 自发性纵 隔积气、气胸和间质性肺 气肿，肺部啰音及哮鸣音是常 见的体征，对支气管扩张剂无效。