肠梗阻护理查房

1、体液不足—与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压有关
护理目标 患者48小时内体液充足，维持正常的体液平衡，表现为生 命体征平稳，尿量正常。
护理措施 1、遵医嘱补液、营养支持治疗。 2、观察和记录出入水量、尿量、皮肤弹性。 3、记录呕吐物的颜色、性状、量，及时汇报医生。 4、记录胃肠减压引流量、颜色、性状。 5、观察患者生命体征，发现异常及时汇报医生并处理。 护理评价 2015-12-04 07：00 患者尿量正常，生命体征平稳。
2、疼痛—与肠内容物不能正常运行或通过肠道障碍、肿 瘤晚期有关
护理目标 患者住院期间疼痛能够得到缓解。
护理措施 1、认真倾听患者主诉，评估腹痛腹胀的程度、性质、时间及缓解方 法，观察患者肢体语言。 2、向患者解释疼痛的原因以取得理解，消除焦虑、恐惧的心理，同 时要保持病房安静、舒适，避免不良刺激。 3、调整舒适的体位，鼓励患者做深呼吸、听轻松愉快的音乐、相互 交谈、看报纸杂志等,可使疼痛明显减轻，鼓励家属共同参与。 4、遵医嘱禁食+胃肠减压。 5、遵嘱给予止痛药，并记录使用疗效。
单位 g/L fL ×10^9/L % mg/L g/L g/L
mmol/L mmol/L mmol/L
标志 ↓ ↑
↑ ↑ ↓ ↓
↓ ↓ ↑ ↓
参考 120~160 80.00~100.00 5.0~10.0 50.00~80.00 0.0~10.0 66~87 35~55 20.00~35.00 1.00~2.40 3.5~5.5 135.0~145.0 98~109
——
10
5
——
5
0
——
10
0
——
15
5
0
15（45米）
5
0
10
0
——
项目/分值 年龄 意识 情绪
精神状态 活动
疼痛 沟通
管路滑脱危险评分6分
1分 ≥75岁 ＜9岁
嗜睡 恐惧 反应迟钝
不能自主活动
2分
3分
模糊 使用助行器
烦躁 精神恍惚 术后开始下床活动
难以耐受 不配合
护理措施
二级护理，禁食，胃肠减压，计24小时尿量，预防跌倒、坠床 及压疮安全宣教，给予相应的生活指导，心理护理，健康教育等。 12月6日予氧气吸入prn，12月8日放置鼻空肠营养管，改鼻饲流质 饮食。
既往史 既往青霉素过敏史，否认食物过敏史。否认
“高血压、糖尿病冠心病”等慢性疾病史。否认“肝炎、 结核”等传染病史及接触史。预防接种随社会。
个人史 出生并生活与原籍。否认“日本血吸虫”疫
水及其他疫水、疫病区接触史，否认工业毒物、放射性 物质接触史，否认性病、冶游史，否认有个人不良嗜好。 否认烟酒嗜好。适龄结婚。家庭关系和睦。
肠梗阻个案护理查房
疾病相关知识 个案简介
护理问题与措施 床边查看 讨论
护士长总结及提出指导意见
定义
部分或全部的肠内容物不能正常流动并顺 利通过肠道，称为肠梗阻。
分类
按发生的基本原因
➢机械性肠梗阻 ➢动力性肠梗阻 ➢血运性肠梗阻
按肠壁有无血运障碍
➢单纯性肠梗阻 ➢绞窄性肠梗阻
按梗阻的程度
➢完全性肠梗阻 ➢不完全性肠梗阻
护理目标 患者呕吐得到及时发现并处理，呕吐物及时清理。
护理措施 1、呕吐时应坐起或头侧向一边，及时清除口腔内呕吐物，以 免误吸引起吸入性肺炎或窒息。 2、观察记录呕吐物的颜色、性状和量。 3、呕吐后及时清洁口腔，保持口腔卫生，及时清理污物，以 免恶性刺激。 4、嘱家属24小时床边陪护。 5、严格交接班，加强巡视。
2015年12月2日
检验项目 血红蛋白浓度（HBG） 红细胞比积（HCT） 白细胞计数（WBC） 中性粒百分数（NEU%） 超敏C-反应蛋白（H-)
总蛋白(TP) 白蛋白（ALB） 球蛋白（GLB） 白球比（A/G）
钾（K） 钠（NA） 氯（CL)
检验结果 115.0 36.6 9.41 83.0 98.2 57.6 27.4 30.2 0.91 3.10 149.5 96.6
按梗阻的部位
➢高位肠梗阻 ➢低位肠梗阻
机械性肠梗阻：
各种原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发生障碍。
常见病因 ➢ 粘连 ➢ 肠扭转和肠套叠 ➢ 肿瘤 ➢ 疝嵌顿 ➢ 其他：蛔虫、粪块、结石、异物
。
腹痛
临
腹胀
床
表
恶心、呕吐
现
肛门停止排便、排气
腹部体征
诊断要点
➢ 腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排气排便 的病史。 ➢ 直肠指检触及肿块指套染血。 ➢ 腹部X线检查：扩张的肠气肠袢、气液平面。
8、潜在并发症：造口缺血性坏死、造口回缩、造口 处穿孔、造口脱垂、造口周围的皮肤病
护理目标 患者能掌握造口自我护理方法，住院期间未发生造 口相关并发症。
护理措施 1、注意观察造口处组织颜色及造口周围皮肤。 2、加强巡视及造口护理。 3、注意观察造口周围皮肤。 4、及时协助患者更换造口袋。
9、营养失调：低于机体需要量—与禁食、呕吐、 肿瘤有关
单位 g/L fL ×10^9/L % mg/L g/L g/L
mmol/L mmol/L mmol/L
标志 ↓ ↑
↑ ↑ ↓ ↓
↓ ↓ ↑ ↓
参考 120~160 80.00~100.00 5.0~10.0 50.00~80.00 0.0~10.0 66~87 35~55 20.00~35.00 1.00~2.40 3.5~5.5 135.0~145.0 98~109
护理评价 2015-12-07 11:00 患者未再恶心呕吐。
5、潜在并发症：上消化道出血—与十二指肠球后溃疡有关
（球后溃疡是指发生在十二指肠壶腹以上的十二指肠降段的溃疡，此溃 疡常发生在后壁和内侧壁，这是一种少见的溃疡，约占十二指肠溃疡的 5%左右。出血率比一般的十二指肠溃疡多3倍。）
护理目标 患者住院期间发生上消化道出血能够及时发现并处理。
家族史 否认家族中类似疾病患者，否认家族性、遗
传性病史。
体格检查
T（腋温）：36.5℃ P：72次/分 R：18次/分 BP:120/70mmHg
神志清，精神一般，发育正常，营养中等，体型消瘦， 扶入病房，造瘘口周围无渗出，排便正常，腹软，全腹部轻 压痛。
辅助检查
腹部立位平片（2015-11-17，本院）：肠梗阻 电子胃镜（2015-11-27，本院）：十二指肠球后溃疡
护理目标 患者住院期间，营养需要得到满足。
护理措施 1、嘱患者卧床休息，减少体力消耗。 2、遵医嘱给予静脉补充血清清蛋白等。
3分
4分
轻度受限
有时潮湿
经常行走 未受损
充足
丰富
无明显问题 ——
序号 项目 1 进食 2 洗澡 3 修饰 4 穿衣 5 控制大便 6 控制小便 7 如厕 8 床椅转移 9 平地行走 10 上下楼梯
Barthtl评分50分
完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖
10
0
——
5
——
——
5
——
——
10
——
2015年12月7日
检验项目 血红蛋白浓度（HBG） 红细胞比积（HCT） 白细胞计数（WBC） 中性粒百分数（NEU%） 超敏C-反应蛋白（H-)
总蛋白(TP) 白蛋白（ALB） 球蛋白（GLB） 白球比（A/G）
钾（K） 钠（NA） 氯（CL)
检验结果 107.0 36.2 13.2 89.1 124.8 57.3 27.2 30.1 0.90 3.93 149.9 109.0
1分 是 谵妄或躁动
有
Braden评分17分
项目/分值
感觉：对压力相关不适 的感受能力
潮湿：皮肤暴露于潮湿 环境的程度
活动力：身体活动程度
移动力：改变和控制体 位的能力
1分 完全受限
持续潮湿
限制卧床 完全无法 移动
营养：日常食物摄取状 态
摩擦力和剪切力
存在问题
2分 非常受限
潮湿
可坐椅子 严重受限
可能缺乏
主诉：结肠癌术后一年余，腹胀呕吐三天
入院诊断：1、肠梗阻 2、结肠癌术后（Ⅳ期）
3、十二指肠球后溃疡
现病史 患者一年余前（2014年6月）因结肠癌于鼓楼医院行右半
结肠根治术（结肠癌Ⅳ期），术后行规则化疗8次，半年前出现右 下腹疼痛，伴腹胀，肛门停止排气排便，予对症治疗缓解，半年来 多次出现腹痛腹胀，2015年1月余前于梅山医院查结肠镜提示结肠 炎，吻合口稍狭窄，8月25日于鼓楼医院查增强CT提示小肠梗阻， 后于9月7日在我院行手术治疗，术中探查：切口上段见癌转移结节， 原手术吻合口出见癌肿约5×3cm，质硬，不规则，外侵肠系膜，回 肠明显扩张，盆腔及小肠壁见散在癌结节。考虑患者肿瘤无法切除， 行回肠双腔造瘘术，术后予监护抗感染制酸营养支持治疗，术后患 者纳差，呕吐，不能进食，切口有渗液，查胃镜后考虑胃瘫，予行 鼻肠管鼻饲肠内营养+静脉营养支持治疗，好转后出院。一月前患 者因呕吐入院，腹部CT及腹部立位平片提示肠梗阻，经过治疗好转 后出院。三天前患者出现进食后呕吐胃内容物，伴有腹部胀痛，无 呕咖啡样液体，无畏寒发热，无尿频、尿痛，造瘘口有少量稀水便 排出，排气少，食纳差，小便未见异常。
药物治疗 护胃、抑酸（奥西康），营养支持（复方氨基酸、脂肪乳等），
提高心肌耐缺氧能力（注射用川芎嗪)，益气固脱，养阴生津，生 脉（参麦注射液），止痛（盐酸布桂嗪注射液）等对症处理。
➢1、体液不足—与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压有关 ➢2、疼痛—与肠内容物不能正常运行或通过肠道障碍、肿瘤晚期有关 ➢3、舒适度的改变—与呕吐、腹胀有关 ➢4、潜在并发症：窒息—与频繁呕吐有关 ➢5、潜在并发症：上消化道出血—与十二指肠球后溃疡有关 ➢6、潜在并发症：电解质酸碱失衡—与肠腔积液、大量丢失肠道液体 有关 ➢7、潜在并发症 ：肠坏死、腹腔感染、休克 ➢8、潜在并发症：造口缺血性坏死、造口回缩、造口处穿孔、造口脱 垂、造口周围的皮肤病 ➢9、营养失调：低于机体需要量—与禁食、呕吐、肿瘤有关
护理措施 1、向患者介绍有关出血的可能性及指导患者采取相应措施，如有出血 现象及时报告。 2、观察大便颜色，有无柏油样便及活动性出血症状。 3、嘱患者安静卧床。 4、指导患者饮食低温清淡，避免刺激性食物。 5、保持病房安静，减少人员探视，减少不必要的刺激。
6、潜在并发症：电解质酸碱失衡—与肠腔积 液、大量丢失肠道液体有关
处理原则
➢ 非手术治疗
禁食、胃肠减压、补液、记出入量，纠正 水、电解质及酸碱平衡失调，防治感染。
➢ 手术治疗
解除梗阻：粘连松解、扭转复位、疝复位、 肿瘤切除，坏死肠段切除等
简要病史
床号：30床
住院号：201537399
姓名:王宜洪
性别：男
年龄：69岁
职业：——
入院时间：2015年12月02日09时11分
➢10、活动无耐力—与疾病导致体力消耗、长期卧床、体虚有关 ➢11、体温过高—与肠腔内细菌繁殖有关 ➢12、睡眠形态紊乱—与腹痛、呕吐有关 ➢13、自理能力缺陷—与患者体虚有关 ➢14、有引流失效的可能—与胃肠减压管扭曲、折叠等有关 ➢15、有管道滑脱的危险—与留置PICC、鼻空肠营养管有关 ➢16、有受伤的危险—与肿瘤晚期、长期卧床、体虚有关 ➢17、有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关 ➢18、焦虑—与排便方式改变有关 ➢19、预感性悲哀—与感受到死亡威胁有关 ➢20、知识缺乏—缺乏疾病相关知识
防跌倒评分6分
项目/分值 年龄＞65岁 身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态 行动能力 睡眠状态
0分
1分
否
否
有
稳定自主或完全无法移动 正常
体位性低血压
无
使用易致嗜睡的药物
有
排尿或排便需他人协助 不需
防坠床评分3分
项目/分值 年龄＞70岁 身体虚弱 意识状态 睡眠状态
0分 否 正常
使用易致嗜睡的药物 排尿或排便需他人协助 不需
护理评价 2015-12-09 08:00 患者疼痛缓解。
3、舒适度的改变—与呕吐、腹胀有关
护理目标 患者住院期间感到舒适。
护理措施 1、协助患者采取舒适体位。 2、提供安静的环境，保证良好睡眠。 3、保持床单元清洁整洁干燥。 4、保持口腔清洁：呕吐后及时漱口，每日予口腔护理两次。
4、潜在并发症：窒息—与频繁呕吐有关
护理目标 患者住院期间电解质酸碱平衡。
护理措施 1、合理输液并记录出入量。 2、输液期间密切观察生命体征变化。 3、定期复查电解质。
7、潜在并发症 ：肠坏死、腹腔感染、休克
护理目标 患者住院期并发症可及时发现并有效控制。
护理措施 1、严密观察病情变化，定时测量记录体温、脉搏、呼吸、血 压。 2、严密观察腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况。 3、正确评估腹痛情况，若患者症状与体征不见好转或反而有 加重，应考虑有肠绞窄的可能。