腔镜手术的麻醉
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腔镜手术的麻醉
腹腔镜手术操作对生理的影响
（1）对心血管系统的影响 （2）对呼吸系统的影响 （3）其他生理改变
气腹（aeroperitoneum )压力的影响 （1 ）气腹压力主要影响周围血管阻力（后负荷），静脉回流（前负 荷），及心脏功能。腹内压低于10m m H g ,C V P ，P A W P ，S V R 增 高，C O ，M A P 上升，表明下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心 静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增 加。当腹内压增加超过2 0 m m H g时，C V P 下降，S V R 进一步增 高，C I及C O 下降 （2）气腹对心血管的影响还表现在快速充气时，由于充气使腹膜膨 胀刺激腹膜的牵张感受器，引起心律失常
麻醉选择
•
以全麻为主，可以保证适当的麻醉深度， 解除气腹的不适，采用气管插管可以保证 呼吸道通畅维持有效的通气，使用肌松药 可控制膈肌活动，利于手术操作，监测二 氧化碳分压，控制其在正常范围。硬膜外 麻醉：其阵痛效果好，肌松满意，有效控 制麻醉平面。 循环功能监测：血压，心率，心电等 呼吸功能监测：血氧饱和度监测，呼吸末 二氧化碳分压等 尿量监测：术中监测尿量，以判断心肾功 能 神经肌肉传递功能监测：利用神经刺激 仪，选择单刺激或四个成串刺激，可了解 全麻中肌松情况，及时追加肌松药及合理 使用拮抗药
复张性肺水肿 ：主要表现气道分泌物增多，典型的可有粉红色泡沫痰， 气道压明显增高，心率增快等 处理： （1）对术前有胸腔积液或气胸的患者术前应分次少量的排气放液使肺 缓慢复张 （2）插入双腔气管导管后先行健侧肺单肺通气，然后缓慢分次低潮气 量做患侧肺通气，使萎陷的肺组织缓慢复张 • 心律紊乱 术中尽量避免电刺激心包、膈神经和心脏。 •
（6）其他术中并发症 术中可因穿刺和手术引起腹腔内出血，套管针漏气、腹内压过高引起皮下气肿和 纵隔气肿等
• 术前评估
手术需要单肺通气，因此术前应常规检 查肺功能来评价患者对手术的耐受 力，一般情况下若健侧肺的FE V 1大于 800m l，患者可耐受全肺叶切除术在 内的各种胸腔镜手术 由于胸腔镜手术需要患侧肺完全萎陷， 故大多选用全麻，手术过程中控制呼 吸可防止纵隔的摆动和反常呼吸所引 起的呼吸循环改变 可采用连续有创动脉血压监测，并可进 行血气分析，其有助于判断氧合，通 气功能，酸碱电解质的情况。
对呼吸系统的影响
人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端 移位，引起肺泡无效腔量增大，功能残 气量下降，肺容量减少，肺顺应性下 降，气道内压上升，气道阻力增大，导 致低氧和高二氧化碳血症的发生
其他生理改变
由于气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上 升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量 下降。腹内压在20 m m H g以上时，肾血 管阻力增加，肾小球滤过率下降，可损 害肾功能和减少尿量。胃内压升高可引 起胃液返流。气腹还可导致内分泌及代 谢变化
体位改变的影响 如腹腔镜下胆囊切除术，头高足低位使回心血量减少，C V P 下 降，M A P ，C I及LV E S W 不变或轻度下降
二氧化碳溶解吸收的影响 二氧化碳可透过腹膜吸收入血，高C O 2血症可直接抑制心肌，扩 张末梢血管，刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺 的释放，间接兴奋心血管系统
术中监测
• • • •
常见并发症及其防治
（1）心血管系统并发症 人工气腹，体位改变时应该密切监测循环情况，控制充气速度与压力。血压升高 时可加深麻醉，如不易控制可用抗高血压药物 （2）低氧血症，高二氧化碳血症与酸中毒 术中气道阻力高合并顽固性低氧血症时，应考虑从腹腔镜手术转为开腹手术。术 中要加强呼吸管理，根据呼吸末二氧化碳分压的变化调节通气量 （3）二氧化碳栓塞 其原因是C O 2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管所引起，一旦出现应立即停 止手术，停止充气和解除气腹 （4）返流与误吸 腹内压增高和体位改变可增加胃内容物返流误吸的危险，术前放置胃管可减少返 流并能抽吸减压。全麻中采用带套囊气管插管能防止误吸 （5）恶心呕吐 预防措施：放置胃管减压，服用H 2受体拮抗剂，术中使用氟哌利多， 预防性使用 恩丹司琼
麻醉选择
• 术中监测
麻醉应注意的问题
• （1）手术前了解胸腔内的情况，对伴有气胸，胸腔积 液的患者术前应穿刺引流或行胸腔闭式引流以排气排 液，防止麻醉后发生纵隔的移位或严重的张力性气胸 • （2）腔镜手术一般行全凭静脉麻醉或静脉吸入麻醉复 合，吸入麻醉药的浓度一般不超过1M A C • （3）单肺通气时吸入高浓度的氧，吸入浓度一般不低 于70% • （4）手术开始前即行单肺通气，并将手术侧的肺内气 体放出使肺萎陷，以防止胸腔镜套管置入时损伤肺组 织 • （5）手术结束后缓慢分次使萎陷肺膨胀，以防止复张 性肺水肿和术后肺不张
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并发症及处理
• 低氧血症：主要临床表现为动脉血氧分压和氧饱和度下降 预防措施包括： （1）单肺通气时健侧肺行纯氧机械通气 （2）手术侧肺与大气相通，吸入1-3L/m in的氧气或采用C P A P （3）单肺通气时潮气量不小于10m l/kg,并适当增加呼吸频率 （4）健侧肺施以适当的P E E P ，一般不超过7.5m m H g （5） 以上处理后不能纠正低氧血症者应及时恢复双肺通气
腹腔镜手术的麻醉及处理
(celoscope)
麻醉前评估 对高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人， 术前要充分检查。心功不全，阻塞性肺 部疾病的病人，气腹应十分慎重。严重 心肺疾病，术中可能难以耐受气腹和 C O 2吸收引起的呼吸循环改变，应考虑 施行剖腹手术。
麻醉前准备
术前严格禁食水；术前放置胃管和导尿 管；术前应用抗酸药；麻醉前开放上肢 静脉
腹腔镜手术操作对生理的影响
（1）对心血管系统的影响 （2）对呼吸系统的影响 （3）其他生理改变
气腹（aeroperitoneum )压力的影响 （1 ）气腹压力主要影响周围血管阻力（后负荷），静脉回流（前负 荷），及心脏功能。腹内压低于10m m H g ,C V P ，P A W P ，S V R 增 高，C O ，M A P 上升，表明下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心 静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增 加。当腹内压增加超过2 0 m m H g时，C V P 下降，S V R 进一步增 高，C I及C O 下降 （2）气腹对心血管的影响还表现在快速充气时，由于充气使腹膜膨 胀刺激腹膜的牵张感受器，引起心律失常
麻醉选择
•
以全麻为主，可以保证适当的麻醉深度， 解除气腹的不适，采用气管插管可以保证 呼吸道通畅维持有效的通气，使用肌松药 可控制膈肌活动，利于手术操作，监测二 氧化碳分压，控制其在正常范围。硬膜外 麻醉：其阵痛效果好，肌松满意，有效控 制麻醉平面。 循环功能监测：血压，心率，心电等 呼吸功能监测：血氧饱和度监测，呼吸末 二氧化碳分压等 尿量监测：术中监测尿量，以判断心肾功 能 神经肌肉传递功能监测：利用神经刺激 仪，选择单刺激或四个成串刺激，可了解 全麻中肌松情况，及时追加肌松药及合理 使用拮抗药
复张性肺水肿 ：主要表现气道分泌物增多，典型的可有粉红色泡沫痰， 气道压明显增高，心率增快等 处理： （1）对术前有胸腔积液或气胸的患者术前应分次少量的排气放液使肺 缓慢复张 （2）插入双腔气管导管后先行健侧肺单肺通气，然后缓慢分次低潮气 量做患侧肺通气，使萎陷的肺组织缓慢复张 • 心律紊乱 术中尽量避免电刺激心包、膈神经和心脏。 •
（6）其他术中并发症 术中可因穿刺和手术引起腹腔内出血，套管针漏气、腹内压过高引起皮下气肿和 纵隔气肿等
• 术前评估
手术需要单肺通气，因此术前应常规检 查肺功能来评价患者对手术的耐受 力，一般情况下若健侧肺的FE V 1大于 800m l，患者可耐受全肺叶切除术在 内的各种胸腔镜手术 由于胸腔镜手术需要患侧肺完全萎陷， 故大多选用全麻，手术过程中控制呼 吸可防止纵隔的摆动和反常呼吸所引 起的呼吸循环改变 可采用连续有创动脉血压监测，并可进 行血气分析，其有助于判断氧合，通 气功能，酸碱电解质的情况。
对呼吸系统的影响
人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端 移位，引起肺泡无效腔量增大，功能残 气量下降，肺容量减少，肺顺应性下 降，气道内压上升，气道阻力增大，导 致低氧和高二氧化碳血症的发生
其他生理改变
由于气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上 升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量 下降。腹内压在20 m m H g以上时，肾血 管阻力增加，肾小球滤过率下降，可损 害肾功能和减少尿量。胃内压升高可引 起胃液返流。气腹还可导致内分泌及代 谢变化
体位改变的影响 如腹腔镜下胆囊切除术，头高足低位使回心血量减少，C V P 下 降，M A P ，C I及LV E S W 不变或轻度下降
二氧化碳溶解吸收的影响 二氧化碳可透过腹膜吸收入血，高C O 2血症可直接抑制心肌，扩 张末梢血管，刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺 的释放，间接兴奋心血管系统
术中监测
• • • •
常见并发症及其防治
（1）心血管系统并发症 人工气腹，体位改变时应该密切监测循环情况，控制充气速度与压力。血压升高 时可加深麻醉，如不易控制可用抗高血压药物 （2）低氧血症，高二氧化碳血症与酸中毒 术中气道阻力高合并顽固性低氧血症时，应考虑从腹腔镜手术转为开腹手术。术 中要加强呼吸管理，根据呼吸末二氧化碳分压的变化调节通气量 （3）二氧化碳栓塞 其原因是C O 2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管所引起，一旦出现应立即停 止手术，停止充气和解除气腹 （4）返流与误吸 腹内压增高和体位改变可增加胃内容物返流误吸的危险，术前放置胃管可减少返 流并能抽吸减压。全麻中采用带套囊气管插管能防止误吸 （5）恶心呕吐 预防措施：放置胃管减压，服用H 2受体拮抗剂，术中使用氟哌利多， 预防性使用 恩丹司琼
麻醉选择
• 术中监测
麻醉应注意的问题
• （1）手术前了解胸腔内的情况，对伴有气胸，胸腔积 液的患者术前应穿刺引流或行胸腔闭式引流以排气排 液，防止麻醉后发生纵隔的移位或严重的张力性气胸 • （2）腔镜手术一般行全凭静脉麻醉或静脉吸入麻醉复 合，吸入麻醉药的浓度一般不超过1M A C • （3）单肺通气时吸入高浓度的氧，吸入浓度一般不低 于70% • （4）手术开始前即行单肺通气，并将手术侧的肺内气 体放出使肺萎陷，以防止胸腔镜套管置入时损伤肺组 织 • （5）手术结束后缓慢分次使萎陷肺膨胀，以防止复张 性肺水肿和术后肺不张
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并发症及处理
• 低氧血症：主要临床表现为动脉血氧分压和氧饱和度下降 预防措施包括： （1）单肺通气时健侧肺行纯氧机械通气 （2）手术侧肺与大气相通，吸入1-3L/m in的氧气或采用C P A P （3）单肺通气时潮气量不小于10m l/kg,并适当增加呼吸频率 （4）健侧肺施以适当的P E E P ，一般不超过7.5m m H g （5） 以上处理后不能纠正低氧血症者应及时恢复双肺通气
腹腔镜手术的麻醉及处理
(celoscope)
麻醉前评估 对高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人， 术前要充分检查。心功不全，阻塞性肺 部疾病的病人，气腹应十分慎重。严重 心肺疾病，术中可能难以耐受气腹和 C O 2吸收引起的呼吸循环改变，应考虑 施行剖腹手术。
麻醉前准备
术前严格禁食水；术前放置胃管和导尿 管；术前应用抗酸药；麻醉前开放上肢 静脉